心血管病介入治疗血管迷走神经反射的临床监护

迟永兰

（中国医科大学第五临床学院本钢总院心血管监护病房，辽宁 本溪 117000）

1 临床资料

2001年1月至2010年7月，我院进行冠脉造影检查及介入治疗1800余例，年龄35～75岁，发生迷走神经反射20例，其中13例发生拔管过程中，7例发生在加压包扎后，患者突发心率减慢，由正常心率突降至40次/分，伴随恶心、呕吐、面色苍白，大汗淋漓，血压＜90/60mmHg，脉搏微弱等症状。

2 原因分析

2.1 紧张、焦虑、恐惧等因素

由于患者对疾病知识和介入治疗技术缺乏了解，对介入环境感到陌生，致使患者对于手术有恐惧心理，存在焦虑情结。

2.2 疼痛刺激

术前局部麻醉不到位，术者穿刺技术不熟练，穿刺部位明显肿胀或出现水肿，拔除鞘管方法不当，或止血用力过大，加压包扎过紧等技术原因，可增加患者疼痛，使血管迷走神经反射增强。另外，个体差异亦使低痛阈患者对疼痛过敏感而引起迷走神经兴奋性反射增强。

2.3 尿潴留

心脏介入术后，患者需多饮水以增加尿量，加速造影剂的排泄。因此要求患者平卧，穿刺肢体制动，使排尿方式发生改变，引起排尿困难，膀胱过度充盈，易导致血管迷走神经反射的发生。

3 应急预案

立即给予吸氧，患者头部放平，或取头低足高位，迅速建立静脉通道。心率慢时，立即静脉注射阿托品0.5～1mg。血压明显降低可静脉注射多巴胺3～5mg，若血压持续偏低，可给予多巴胺5～10μg/kg体质量持续静脉点滴，以维持血压＞90/60 mmHg，或恢复至术前血压为宜，同时积极快速补液扩充血容量[1]，对足动脉搏动不良患者减少包扎压力。一般经上述处理后即可中断迷走神经反射，心率增加，血压回升。

4 临床监护

4.1 心理护理

①术前患者均有不同程度紧张情绪，如术前采取讲解、发放资料、手术成功患者介绍亲身体会等方法，使患者了解手术必要性、方法、过程、注意事项及安全性。②向患者介绍导管室环境及手术大致过程，术前、术后指导，使患者具备良好的身心应对能力，降低因不良心理而导致并发症发生。

4.2 补充水分

无心力衰竭的患者手术当天饮水1000～2000mL，静滴适量生理盐水补充血容量[2]。大量补充水可使造影剂尽快从肾脏排出，避免高渗性利尿，补充血容量不足。

4.3 饮食护理

术前进食4～5成饱，保证能量供给，保持患者体力和维持正常体液平衡，减少低血压发生的可能性。

4.4 加强术中监测

①备好急救物品，如阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、可达龙、生理盐水、导管、除颤监护仪、临时起搏器、IABP装置、吸氧吸痰装置，确保仪器设备性能良好。②术中患者病情变化快，随时可能出现各种应急情况，护士要协助配合医生观察各种数据，严密观察心率、心律、呼吸、血压的变化，并作好记录。③术中询问患者的感受，分散其注意力，指导患者与术者配合。

4.5 术后体位及卧床时间指导

①拔管前后患肢不能活动，患者咳嗽、恶心、呕吐应立即压迫局部，严防出血或水肿。②拔管后如无出血，12h可向健侧翻身或平卧位，弹力绷带加压包扎6～8h，观察足背动脉搏动、皮肤温度，监测并记录心率、心律、呼吸、血压2h一次。

4.6 术后拔管处理

对疼痛敏感者，可鞘管周围注射利多卡因，拔除鞘管后用左手的食指和中指压迫止血即可，尤其皮下血肿患者，切忌大面积压迫止血，压迫用力适中，既要无出血和血肿形成，又要不产生明显疼痛，还要保持良好的远端动脉搏动，是避免拔管产生迷走神经反射的重要保证。

4.7 防治尿潴留

术前进行平卧位排尿训练可减少排尿困难、尿潴留发生。发生排尿困难，又不能改变卧位者，予以下腹部热湿敷、听流水声，如无效，予以留置导尿处理。

5 讨 论

心血管病介入治疗并发血管迷走神经反射是一种少见且危险的并发症[3]，其防治关键在于注重围手术期的临床监护，掌握迷走神经反射的临床表现，制定应急预案，加强健康教育，使患者对手术的过程有所了解，减轻和降低患者焦虑程度，术中保证有效静脉通路，注重病情观察及护理，及时发现处理并发症，注意休息降低心肌耗氧。术后根据情况适当缩短卧床时间，减少体位不适及尿潴留等诱因，预防和减少血管迷走神经反射的发生，提高手术成功率。

[1]吕树铮,陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择[M].北京:人民卫生出版社,2003:38.

[2]韩雅玲.心血管病介入治疗指南[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2001:72.

[3]马长生,盖鲁粤.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:430-432.