局部晚期乳腺癌患者接受放疗和自体组织乳房重建的时序选择

陈颖 综述 吴炅 审校

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

乳腺癌在中国的发病率日益增长，成为威胁女性身心健康的重大疾病之一。随着治疗技术的不断发展，手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种治疗手段多管齐下，乳腺癌的无病生存期和总生存率已显著提高。随着乳腺癌患者术后生存期的延长，其身心健康日益受到人们的关注。

乳腺癌保乳术可以使患者在良好的肿瘤局部控制率的前提下拥有较佳的乳房外形，从而使得术后的生活质量及身心健康得到改善［1］。然而，仍有很多乳腺癌患者不符合保乳指征而需行患侧乳房切除术。乳房的缺失改变了患者的身体外形，使其丧失女性的基本特征，同时可能引发自信心下降、焦虑和抑郁等精神疾患［2］。为了提高这部分患者术后的生活质量，越来越多的乳房重建技术被应用在乳腺癌患者身上，包括乳房假体植入术和自体组织乳房重建术两大类。

早期乳腺癌患者全乳切除后行乳房重建术的安全性及美观性已经得到众多研究的论证并认为其可行，但在局部晚期乳腺癌(locally advanced breast cancer)患者中行乳房重建一直备受争议，争论点包括其安全性、与术后放疗的相互关系以及手术方式和时机的选择问题。

1 局部晚期乳腺癌的定义及术后放疗的必要性

据2011年美国癌症协会(American Joint Committee of Cancer，AJCC)的定义，局部晚期乳腺癌是指没有出现远处转移的T3或T4肿瘤，伴淋巴结N2或N3的乳腺癌［3］。

另据美国临床肿瘤协会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)指南，当患者有4个以上淋巴结阳性，或是原发肿瘤的直径超过5 cm，则必须接受放疗。对有1～3个腋窝淋巴结阳性的患者，若具有下列病理特征之一，亦建议其行放疗，具体包括：至少1个淋巴结外浸润超过2 mm、脉管内癌栓阳性、皮肤或乳头浸润、手术切缘阳性、胸肌筋膜浸润、大的多中心病灶［4］。此外，患者的年龄也作为术后是否行放疗的参考因素，因为年轻患者具有更高的肿瘤复发风险。

由此不难看出，放疗在局部晚期乳腺癌患者的治疗方案中是必不可少的组成部分。有研究表明，局部晚期乳腺癌患者术后放疗联合全身治疗可显著提高肿瘤的局部控制率，并延长总生存期，其总生存获益明显提高［1,5-7］。

然而，放疗对人体组织有着显著的不良影响［8］。其影响的程度与组织的类别，还有放疗和手术的时序关系等相关，并在一定程度上影响乳房重建术的成功率及重建乳房的美观度。因此，对局部晚期乳腺癌患者而言，乳房重建方式以及手术和放疗的时序选择方面需要术者和患者综合各方面因素后共同慎重地做出抉择。

2 乳房重建方式的选择及其安全性问题

就重建方式而言，目前主要有乳房假体植入术和自体组织乳房重建术。然而，多项研究表明，与自体组织乳房重建相比，放疗对假体的影响更大［1,6,8-10］。Lambert等［6］对11个相关研究进行系统分析后发现，在380例行Ⅰ期乳房重建术后序贯行放疗的乳腺癌患者中，乳房假体植入组的术后并发症发生率为33%，而自体组织重建组仅为7.8%。不论是重建术前还是术后的放疗都使得乳房假体植入后的早期和后期并发症的发生率增加，同时术后美观度下降，其包膜发生挛缩后不仅严重影响重建乳房的外形，甚至还会造成患者胸部的紧绷感和慢性疼痛感［10］。因此，对于希望进行乳房重建的局部晚期乳腺癌患者，考虑到术后放疗的影响，不建议选用乳房假体植入的手术方式。

在局部晚期乳腺癌患者中行自体组织乳房重建术，其最基本的原则是在不影响患者生存的前提下提高患者术后的生活质量。患者的长期生存率、肿瘤的局部复发率等不应因乳房重建而受到影响，否则将违背乳房重建的初衷。Crisera等［11］回顾了1992年—2002年在加利福尼亚州立大学洛杉矶医学中心接受患侧乳房切除和Ⅰ期自体组织乳房重建的170例局部晚期乳腺癌患者，发现在平均22.9个月的随访中，共有15例(8.8%)患者出现局部肿瘤复发，38例(22.4%)患者出现远处转移，其中17例出现远处转移的患者在重建乳房时已是Ⅳ期。长期随访其中的157例患者，共有105例存活时间超过5年，其5年的总生存率为66.9%。在此研究中，肿瘤局部复发和远处转移率与单纯行患侧乳房切除的局部晚期乳腺癌患者不相上下，而且也没有证据表明重建乳房改变了肿瘤的生物学行为，因此作者认为，在局部晚期乳腺癌患者中行自体组织乳房重建术是安全的。Lim等［12］也回顾了1996—2005年在韩国Asan医学中心行保留皮肤的乳房切除和Ⅰ期乳房重建的87例局部晚期乳腺癌患者，其中74例采用带蒂腹直肌皮瓣乳房重建术，结果发现与单纯切除患侧乳房的局部晚期乳腺癌患者相比，两者在局部复发率、无病生存期和总生存率等方面均无统计学差异。除此之外，还有多项研究表明在局部晚期乳腺癌患者中行自体乳房重建是安全的［13-19］。

有学者担心重建的乳房会阻碍肿瘤局部复发灶的及时发现，针对此问题，Crisera等［11］亦进行了相关的研究，他们发现在15例出现局部复发的病例中，所有的复发灶均出现在保留的原有乳房皮肤上，或是在切除伤口附近可触及或活检可及的范围内，复发灶的发现和诊断均不受重建的乳房所影响。Rozen等［13］在回顾了多项研究后也认为，大多数乳腺癌患者局部复发多发生在前胸壁的皮肤上，而不是在胸壁。因此，通过临床检查即可及时发现复发病灶，不受重建乳房的影响。

3 自体组织乳房重建与放疗的时序选择

既然在局部晚期乳腺癌患者中行自体组织乳房重建的安全性已得到充分论证，那么争论的焦点就集中在乳房重建与放疗的关系，并在此基础上对手术和放疗的最佳时序做出选择。目前较常见的时序安排包括Ⅰ期重建后行放疗和放疗后行Ⅱ期重建两种方式。

3.1 Ⅰ期自体组织乳房重建的优点及争议点

Ⅰ期乳房重建自开展以来已受到广大医生及患者的推崇，因为它不仅可一次性完成手术，还可保留原有乳房皮肤从而保留原有乳房下皱襞、维持乳房原有的下垂度，在保持两侧乳房对称、提高美观度、降低手术难度、缩短总恢复时间、提高生活质量等方面都有突出的优势，有研究表明，Ⅰ期乳房重建还可提高患者的自信心、减少抑郁症的发生、降低对癌症的恐惧［1,5,11,20］。然而，在需行术后放疗的局部晚期乳腺癌患者中，Ⅰ期自体组织乳房重建术后并发症发生率增高，美观度受到影响，同时重建乳房对术后放化疗的实施，包括放疗靶区是否得到充分覆盖以及是否延迟术后放化疗的开始时间等方面仍存在一些争议。

3.2 Ⅰ期自体组织乳房重建对放疗区域的影响

乳腺癌患者术后放疗的区域包括胸壁、同侧锁骨上区域以及同侧腋窝区等，在这些区域受到充分照射的同时力求减少放疗对心脏和肺部的影响。对于乳房Ⅰ期重建的患者，目前医生普遍对放疗是否能够在保证内乳淋巴结区域得到充分照射的同时将对心肺的影响降至最低持怀疑态度［21］。Motwani等［22］通过对112例患者重建术后放疗靶区的分析，发现重建乳房的斜形轮廓会使得内侧和外侧的放疗区域与胸壁的吻合度降低，从而削减胸壁所接受到的放射剂量，最终导致52%的病例治疗效果受影响，其中20%影响严重，而未行重建的患者中仅有7%受影响。因此作者认为有一半以上的乳房重建术后行放疗的患者，其治疗效果受影响。若重建的乳房为左侧，则影响更大，因为在设计放疗靶区时需要尽可能减少对心脏的损害。

目前内乳淋巴结区域的放疗是否使患者真正受益仍然值得进一步探讨。近期一项由欧洲癌症研究与治疗组织主持的研究，随机入组了1 334例行患侧乳房切除的乳腺癌患者，随访发现10年生存率在术后进行了内乳淋巴结区域照射的患者中为62.57%，而在没有进行内乳淋巴结区域照射的患者中为59.55% (P=0.876 2)［23］。此临床试验证实内乳淋巴结区域放疗没有提高乳腺癌患者术后的总生存率，而前述的在局部晚期乳腺癌患者中行乳房重建术并没有影响患者的无病生存期、总生存率等也从侧面佐证了该临床试验的结论。

3.3 Ⅰ期自体组织乳房重建对术后放化疗开始时间的影响

Ⅰ期重建的乳房除了在是否降低内乳区域接受放射治疗的效果方面有争议外，在是否会因重建后伤口的愈合时间延长而推迟了术后放化疗的开始时间方面也存在不同的见解。Mortenson等［24］调查了81例接受了乳房切除术后化疗的患者，其中42例在乳房切除的同时进行了Ⅰ期乳房重建。手术和化疗的间隔时间，在单纯行乳房切除的患者中是1.5个月，而在行Ⅰ期乳房重建的患者中是1.7个月，差异无统计学意义(P=0.43)。Crisera等［11］的研究所入组的170例行Ⅰ期乳房重建的患者中，15例术后出现了较严重的并发症，其中8例术后化疗的开始时间受到影响，延迟时间最久的1例患者推迟了3周。虽然此研究表明化疗的起始受到重建乳房的影响，但Buzdar等［25］认为，对乳腺癌患者进行化疗只要能够在手术后10周内开始，那么对肿瘤的局部复发和远处转移就没有影响。回顾本中心乳腺癌术后即刻自体组织乳房重建的数据，与未行重建的患者组相比，乳房重建患者术后首次化疗的开始时间并未推迟［26］。由此可见，Ⅰ期乳房重建并不会延迟术后放化疗的开始时间，对疗效没有影响。

3.4 乳房重建术和放疗的不同时序对术后并发症的影响

同乳房假体一样，Ⅰ期自体组织重建的乳房在放射线的作用下，尽管术后并发症的发生率较假体低，但还是会受其影响。放疗可引起所有组织不可预测的变化，其早期并发症包括血管栓塞、部分或全部皮瓣坏死、保留的乳房皮肤坏死、局部伤口愈合不佳，而晚期并发症则包括脂肪坏死、体积缩小、皮瓣挛缩等。早在2001年，Tran等［27］就受后续放疗影响的Ⅰ期重建乳房及在已放疗区域行Ⅱ期重建的乳房各自的术后并发症进行了报道。经过10年的随访发现，在入组的32例行Ⅰ期自体组织乳房重建和70例行Ⅱ期自体组织乳房重建的患者中，早期并发症的发生率在两组患者间不存在显著差异，但是在晚期并发症方面，Ⅰ期乳房重建者术后晚期并发症的发生率为87.5%，Ⅱ期重建者仅为8.6%，差异有统计学意义(P＜0.01)。在Ⅰ期重建患者中，有9例(28%)需要另取一皮瓣来修复因原有皮瓣萎缩而造成的乳房轮廓变形。Tran等［28］通过回顾若干研究后发现，与未受过放疗影响的自体组织重建乳房相比，重建后接受放疗的乳房在脂肪坏死等晚期并发症方面发生率升高明显(18% vs 10%)，由此可知，Ⅰ期重建术后的放疗是导致重建乳房出现较多的脂肪坏死、体积缩小等晚期并发症的主要原因。

3.5 乳房重建术和放疗的不同时序对术后美观度的影响

通过Tran等［27］的研究，我们已经知晓完成术后放疗后再Ⅱ期乳房重建的晚期术后并发症发生率明显降低，在皮瓣体积缩小和挛缩等晚期并发症方面，Ⅰ期重建者中分别有87.5%和75.0%的发生率，而II期重建者中无一例出现上述情况，由此可见，Ⅱ期重建可将放疗对术后美观度的影响降至最低。Anavekar等［7］在回顾了多项研究后也认为，在完成术后放疗后再行Ⅱ期乳房重建将会提高重建乳房的美观度。Leonardi等［29］组织21位专家对52例行TRAM乳房重建患者的术后照片进行美观度评价，照片为重建术后至少2年时拍摄，主要从乳房的对称度、体积、乳房下皱襞的位置及乳房下垂度这4方面来评分，每项分值均为0~10分。同时，他们还应用Harvard评分表，将乳房的美观度分为4个等级进行评价。研究中将52例患者分为3组，包括单纯性TRAM乳房重建者(TRAM)，Ⅰ期行TRAM后续放疗者(TRAM→RT)，先行放疗Ⅱ期再行TRAM者(RT→TRAM)。最终评分结果显示，TRAM→RT者的美观度得分最低(23分)，TRAM和RT→TRAM者得分相近(27分和28分)。另外，在Harvard评分系统中，被评为“非常好”和“好”的患者，TRAM→RT组占47.6%，而RT→TRAM组占69.4%。综上所述，从术后美观度考虑，放疗后行Ⅱ期自体组织乳房重建的方式更值得推荐。

3.6 Ⅱ期自体组织乳房重建术的不足

尽管Ⅱ期自体组织重建的乳房免受放疗的影响，但它需要患者接受两次手术，期间患者要承受乳房缺失带来的精神压力［5］，同时，在Ⅱ期手术时需要切除行乳房切除术后遗留下的疤痕，若放疗后皮肤反应强烈，相应的皮肤也需切除［20］，这就造成乳房原有皮肤量的减少，对乳房原有下皱襞的保持以及两侧乳房的下垂度、对称度的维持带来很大的困难［2］。更为重要的一点是，Fosnot等［30］的研究表明，不管放疗野如何设计，内乳淋巴结区域都会受到至少40%的照射剂量，作为在自体组织游离皮瓣中最常使用的受区血管-胸廓内动静脉将不可避免地受到放射线的影响，其静脉壁的可扩张性降低，动脉壁因纤维化导致脆性增加，使得术中血管的分离难度增加，最终导致术中血管并发症，包括术中动静脉血栓等的发生率增高(重建术前放疗14.2% vs 未行放疗7.6%，P=0.003)。作者在后续随访中还发现，225例放疗后行重建的乳房，与799例未受放疗影响的重建乳房相比，术后脂肪坏死(8.0% vs 5.8%)、伤口延迟愈合(30.5% vs 28.7%)、血肿形成(4.4% vs 2.8%)、皮瓣失败(3.1% vs 1.5%)等并发症的发生率虽未达到统计学差异，但仍显示出增高的趋势。

3.7 术后放疗与Ⅱ期乳房重建术的最佳时间间隔

对于行Ⅱ期自体组织乳房重建的患者，其重建术前放疗和重建术之间的时间间隔也值得商榷。Baumann等［31］在2005—2009年入组了189例在患侧乳房切除后行术后放疗，再行Ⅱ期腹部游离皮瓣乳房重建的局部晚期乳腺癌患者，其中82例患者放疗和重建术的间隔时间小于12个月，107例患者间隔时间大于12个月。经过5年的跟踪随访，作者发现在时间间隔大于12个月的患者中，微血管血栓形成、皮瓣坏死等术后并发症的发生率明显低于时间间隔小于12个月的患者。由此可知，放疗对其作用区域的影响将随着时间的流逝而日趋减少，对于意在行Ⅱ期自体组织乳房重建的患者而言，在放疗结束12个月后再行重建术不失为一种可将放疗对重建乳房的损害降至最低的良策。

4 延期-即刻乳房重建

鉴于术后放疗指征的确立有赖于术后病理的最终确诊，对于术前无法明确是否需要行术后放疗的患者，“延期-即刻乳房重建”方式将为其带来较大的益处［32］。该重建方式实施的第一阶段包括保留皮肤的乳房切除术，并将生理盐水扩充的组织扩张器置于胸大肌后方以填充乳房残腔。待术后病理结果，根据患者是否需要行术后放疗而采取不同的第二阶段处理方式。对于不需要行术后放疗的患者，可在第一阶段手术后2周内在保留的乳房残腔中完成Ⅰ期乳房重建，同时不延迟术后化疗的开始时间。而对于需要行术后放疗的患者，在放疗前需将组织扩张器中的生理盐水抽出，从而创造一个平坦的胸壁界面以利于放疗的进行，在放疗完成2周后，该扩张器可再用0.9%NaCl溶液扩充至放疗前的体积，3个月后取出扩张器的同时行“保留皮肤”的Ⅱ期自体组织乳房重建术。

此举可使不需进行术后放疗的患者在术前放疗指征不明确的情况下，不会错失行Ⅰ期乳房重建的机会。扩张器的置入使得乳房的初始三维形状、乳房皮肤的厚度以及范围等都能得到很好的保存，待至行“Ⅰ期”重建时，乳房原有的皮肤、原有的下皱襞和下垂度等的保留将使重建乳房的美观度得到极大提升。对于需进行术后放疗的患者而言，扩张器可最大限度保留乳房原有皮肤，避免重建手术时本已很薄的乳房表面皮肤再次受到牵拉而造成疤痕增生，同时放疗时扩张器的“去扩充化”可以降低重建乳房对放疗靶区设计的影响，提高放射治疗的效果。放疗后再行Ⅱ期重建，由于避免了放疗对重建乳房的影响，不仅术后晚期并发症发生率较Ⅰ期重建低，而且与常规的Ⅱ期重建方式相比，“延期-即刻乳房重建”中进行Ⅱ期重建术的乳房还保留着较完好的乳房原有皮肤和乳房下皱襞等，术后美观度进一步得到提升。然而，此手术方式亦存在不足之处，可能需要患者在短期内进行两次手术，增加了麻醉和手术的风险，其术后的美观度可能存在一定程度的夸大［2］，因为受放射线作用后，为了获得一个更加美观的乳房轮廓，在Ⅱ期乳房重建时将会有较多量的皮肤被切除。此外，置于胸大肌后方的组织扩张器以及放疗的影响，将对重建术中受区血管所在的区域局部产生影响，使血管的暴露难度加大。另外需要注意的是，由于置入扩张器的需要，胸大肌的一部分将被游离，通常为3～4 cm，在分离时不能超过第三肋间隙的高度，否则将会造成胸部畸形。待扩张器取出后，被分离的胸大肌需回复至原位置并缝线固定。虽然“延期-即刻乳房重建”方式需要更为繁复的步骤来完成最终的重建，但考虑到Ⅰ期重建的良好乳房外观以及受放疗影响后并发症增多、美观度下降明显，故对于术前不能确定是否需要进行放疗的患者而言，此方式值得采纳。

5 总结

在局部晚期乳腺癌患者中，术后放疗和自体组织乳房重建的最佳时序仍众说纷纭。通过对现有文献报道和数据分析的整合，就重建方式的安全性，重建乳房对放疗实施的影响，术后并发症及美观度的评判等多方面进行综合讨论，我们对局部晚期乳腺癌患者，在术后明确需进行放疗的情况下，建议患者在完成术后放疗后再行Ⅱ期乳房重建术，放疗与重建术的时间间隔可延至12个月以上。对于术前无法明确是否有放疗指征的患者，可尝试行“延期-即刻乳房重建”。为了更直接高效地观察两种不同时序的方案为患者带来的益处及存在的弊端，大型多中心随机临床对照试验亟需确立，通过长期的跟踪随访，才能为局部晚期乳腺癌患者术后放疗和乳房重建的时序选择上提供更为有力的依据。

［1］BARRY M, KELL M R.Radiotherapy and breast reconstruction: A meta-analysis ［J］.Breast Cancer Res Treat, 2011, 127(1): 15-22.

［2］ROOSTAEIAN J, CRISERA C.Current options in breast reconstruction with or without radiotherapy ［J］.Curr Opin Obstet Gynecol, 2011, 23(1): 44-50.

［3］MACDONALD S M, HARRIS E E, ARTHUR D W, et al.ACR appropriateness criteria® locally advanced breast cancer ［J］.Breast J, 2011, 17(6): 579-585.

［4］MCCORMICK B, WRIGHT J, CORDIERO P.Breast reconstruction combined with radiation therapy: long-term risks and factors related to decision making ［J］.Cancer, 2008, 14(4): 264-268.

［5］SIEBER D A, VANDEVENDER D K, ALBUQUERQUE K V.Intermeshing breast reconstruction and postmastectomy radiation［J］.Expert Rev Anticancer Ther, 2010, 10(8): 1273-1283.

［6］LAMBERT K, MOKBEL K.Does post-mastectomy radiotherapy represent a contraindication to skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An update ［J］.Surg Oncol, 2012, 21(2): 67-74.

［7］ANAVEKAR N S, ROZEN W M, LE ROUX C M, et al.Achieving autologous breast reconstruction for breast cancer patients in the setting of post-mastectomy radiotherapy ［J］.J Cancer Surviv, 2011, 5(1): 1-7.

［8］LINDEGREN A, HALLE M, DOCHERTY SKOGH A C, et al.Postmastectomy breast reconstruction in the irradiated breast: A comparative study of DIEP and latissimus dorsi flap outcome ［J］.Plast Reconstr Surg, 2012, 130(1): 10-18.

［9］PRABHU R, GODETTE K, CARLSON G, et al.The impact of skin-sparing mastectomy with immediate reconstruction in patients with stage Ⅲ breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and postmastectomy radiation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82(4): e587-593.

［10］KRONOWITZ S J, ROBB G L.Radiation therapy and breast reconstruction: A critical review of the literature ［J］.Plast Reconstr Surg, 2009, 124(2): 395-408.

［11］CRISERA C A, CHANG E I, DA LIO A L, et al.Immediate free flap reconstruction for advanced-stage breast cancer: Is it safe? ［J］.Plast Reconstr Surg, 2011, 128(1): 32-41.

［12］LIM W, KO B S, KIM H J, et al.Oncological safety of skin sparing mastectomy followed by immediate reconstruction for locally advanced breast cancer ［J］.J Surg Oncol, 2010, 102(1): 39-42.

［13］ROZEN W M, ASHTON M W, TAYLOR G I.Defining the role for autologous breast reconstruction after mastectomy: Social and oncologic implications ［J］.Clin Breast Cancer, 2008, 8(2): 134-142.

［14］DOWNES K J, GLATT B S, KANCHWALA S K, et al.Skinsparing mastectomy and immediate reconstruction is an acceptable treatment option for patients with high-risk breast carcinoma ［J］.Cancer, 2005, 103(5): 906-913.

［15］FOSTER R D, HANSEN S L, ESSERMAN L J, et al.Safety of immediate transverse rectus abdominis myocutaneous breast reconstruction for patients with locally advanced disease ［J］.Arch Surg, 2005, 140(2): 196-198.

［16］FOSTER R D, ESSERMAN L J, ANTHONY J P, et al.Skinsparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective cohort study for the treatment of advanced stages of breast carcinoma ［J］.Ann Surg Oncol, 2002, 9(5): 462-466.

［17］NEWMAN L A, KUERER H M, HUNT K K, et al.Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer ［J］.Ann Surg Oncol, 1999, 6(7): 671-675.

［18］SULTAN M R, SMITH M L, ESTABROOK A, et al.Immediate breast reconstruction in patients with locally advanced disease ［J］.Ann Plast Surg, 1997, 38(4): 345-349.

［19］STYBLO T M, LEWIS M M, CARLSON G W, et al.Immediate breast reconstruction for stage Ⅲ breast cancer using transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap［J］.Ann Surg Oncol, 1996, 3(4): 375-380.

［20］SERLETTI J M, FOSNOT J, NELSON J A, et al.Breast reconstruction after breast cancer ［J］.Plast Reconstr Surg, 2011, 127(6): 124-135.

［21］BUCHHOLZ T A.Immediate breast reconstruction after skinsparing mastectomy for the treatment of advanced breast cancer: Radiation oncology considerations ［J］.Ann Surg Oncol, 2002, 9(8): 820-821.

［22］MOTWANI S B, STROM E A, SCHECHTER N R, et al.The impact of immediate breast reconstruction on the technical delivery of postmastectomy radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 66(1): 76-82.

［23］ROMESTAING P, BELOT A, HENNEQUIN C, et al.Tenyear results of a randomized trial of internal mammary chain irradiation after mastectomy ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 75(Suppl 3): 1.

［24］MORTENSON M M, SCHNEIDER P D, KHATRI V P, et al.Immediate breast reconstruction after mastectomy increases wound complications ［J］.Arch Surg, 2004, 139(9): 988-991.

［25］BUZDAR A U, SMITH T L, POWELL K C, et al.Effect of timing of initiation of adjuvant chemotherapy on diseasefree survival in breast cancer［J］.Breast Cancer Res Treat, 1982, 2(2): 163-169.

［26］陈嘉莹, 陈嘉健, 曹阿勇, 等.51例乳腺癌患者术后游离腹壁皮瓣乳房重建的临床分析 ［J］.中国癌症杂志, 2012, 22(5): 367-372.

［27］TRAN N V, CHANG D W, GUPTA A, et al.Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy ［J］.Plast Reconstr Surg, 2001, 108(1): 78-82.

［28］WILLIAMS J K, CARLSON G W, BOSTWICK J, et al.The effects of radiation treatment after TRAM flap breast reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg, 1997, 100(5): 1153-1160.

［29］LEONARDI M C, GARUSI C, SANTORO L, et al.Impact of medical discipline and observer gender on cosmetic outcome evaluation in breast reconstruction using transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap and radiotherapy ［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010, 63(12): 2091-2097.

［30］FOSNOT J, FISCHER J P, SMARTT J M, et al.Does previous chest wall irradiation increase vascular complications in free autologous breast reconstruction? ［J］.Plast Reconstr Surg, 2011, 127(2): 496-504.

［31］BAUMANN D P, CROSBY M A, SELBER J C, et al.Optimal timing of delayed free lower abdominal flap breast reconstruction after postmastectomy radiation therapy ［J］.Plast Reconstr Surg, 2011, 127(3): 1100-1106.

［32］KRONOWITZ S J.Delayed-immediate breast reconstruction: Technical and timing considerations ［J］.Plast Reconstr Surg, 2010, 125(2): 463-474.