联合阻滞麻醉在高龄老人人工全髋关节置换术中的应用

张 欣

辽宁省沈阳市第五人民医院麻醉科，辽宁 沈阳 110023

人工全髋关节置换术的主要对象为老年人，术前常合并高血压、冠心病、肺心病、慢支等老年性内科疾病，机体代谢功能欠佳，对于手术及各种麻醉的耐受性，均明显降低，选择合适恰当的麻醉方式是提高该手术安全性的重要手段。我选择联合阻滞麻醉，经临床观察麻醉效果确切满意，现报道如下。

1 资料与方法

本文共收集人工股骨头置换术20例，全髋置换术10例，其中女性25例，男性5例。患者均合并内科疾病，平均年龄在75到85岁之间，均为外伤性股骨颈骨折，全部采用联合阻滞麻醉。患者入室后开放静脉，监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度，调整体位，头略高，侧卧麻醉穿刺时患侧肢体在上方，选择腰第3～4(L3/4)，间隙硬膜外穿刺，成功后采用针内针法植入腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔，有清量脑脊液回流，回抽顺畅时注入0.5%布比卡因1.5～2ml匀速注射，并向头端留置硬膜外导管3cm，术中保持侧卧位，面罩吸氧，在穿刺结束与手术开始前充分扩容补充血容量。控制阻滞平面在T8以下，如平面在T12以下可硬膜外注射1%利多卡因5～10ml，根据血纱布和负压吸引的量计算失血量。

2 结果

30例联合阻滞麻醉下的病人，麻醉效果确切、满意，阻滞平面大部分控制在T10左右，两例在T8以上，两例在T12以下，硬膜外腔注射1%利多卡因5ml，血压略有下降，经扩容调整体位维持平稳，术中失血量约为800±200ml，术中术后未发生一例肺栓塞、脑栓塞病例。

3 讨论

3.1 本文用联合阻滞麻醉行高龄老人人工全髋关节置换术麻醉效果确切满意，循环呼吸系统维持相对平稳，局麻药用量少，人工全髋关节置换术失血量较大，在切除股骨头颈部扩大髓腔，整理髋臼时出血速度快，血压下降明显，covert报道全麻时出血量比椎管内麻醉高出30%～50%，进而减少了输血量，减少了大量输血带来的并发症。椎管内麻醉可改善下肢血流，阻断因创伤引起的应激反应而改善血液高凝状态，从而减少深静脉血栓的发生率。

3.2 高龄老人术前常合并高血压、冠心病和肺部疾患，机体各项生理功能均减退，心血管和呼吸的储备功能降低，全麻后易发生低氧血症，肺部的并发症也多，联合阻滞麻醉术中将阻滞平面控制在T8到T10以下，保持通气充足，避免低氧血症。由于创伤引起的应激反应，可使血液流变性变化，引起高凝状态，易形成血栓。

3.3 人工全髋关节置换术在扩大骨髓腔，骨黏合剂的应用对血流动力学影响甚大，可出现严重的低血压甚至心脏骤停，所以要注意以下几点:骨黏合剂放置面平滑，均匀防止碎末入骨髓腔;骨髓腔扩大到假体能用手加压插入，避免猛力捶击;置入粘合剂前要补足血容量，必要时可在中心静脉压监测下超量补充;吸入高浓度氧，防止低氧血症;维持麻醉平稳要保持循环呼吸系统相对稳定，在处理髓腔前小剂量泵入多巴胺10～20mg/h防止低血压，形成血栓。

3.4 肺栓塞是该手术以至下肢、下腹部手术发生的最严重危急的并发症，死亡率高。主要是下肢深静脉血栓、空气、脂肪、骨黏合剂、骨折碎片、创伤结痂进入血液循环引起急性肺栓塞，要严密监测，做到及时发现及时处理。急性肺栓塞早期低血压、血氧饱和度下降，心电图呈现完全右束支传导阻滞波形，所以要维持血压平稳吸入高浓度氧避免机体缺血缺氧，形成血栓。

3.5 联合阻滞麻醉行人工全髋关节置换术，比全麻出血量少，术后不易发生低氧血症，肺部并发症少。硬膜外腔置管解除了手术时间长短限制，还可以用于术后镇痛，防止疼痛刺激引起肌肉收缩，使下肢血流减少，形成血栓。联合阻滞麻醉比单纯连续硬膜外麻醉效果确切，局麻药用量少，麻醉平面易控制。

所以联合阻滞麻醉应用于高龄老人人工全髋关节置换术是比较理想的麻醉方式。