虫类药治疗急性缺血性脑卒中临床研究进展

黄淙建 魏江磊

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

脑卒中是人类病死率最高的3大类疾病之一，是神经系统常见病和多发病。临床上常见主要有脑血栓形成、脑梗死等。可出现相应的神经系统症状。如偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲（三偏征），失语等。多在静态发病，症状经数小时至24～48 h内达高峰阶段［1-3］。

1 流行病学资料

随着世界各国社会日益老龄化以及人们生活水平的不断提高、生活方式的不断改变，缺血性脑卒中的发病率和死亡率仍处于不断增加的趋势。卫生部的《中国卫生统计提要》中资料显示，脑血管疾病在部分城市占死亡总人数的22.3%，居死亡原因的第2位。随着世界及我国人口老龄化，患者大多为老年人，并且存活者需要长期护理，成为社会和家庭的沉重的经济和心理负担，因此防治本病具有重要的意义。

2 现代医学对急性缺血性脑卒中的认识与治疗

脑卒中是与肿瘤、心血管疾病共同位列威胁人类生命和健康的3大死亡原因之一。表现出突然发作的持续24 h以上的，存在相应神经缺损症状和体征或死亡。因此，早期恢复脑组织的供血供氧，促进神经康复成为治疗的主要内容。目前现代医学急性缺血性脑卒中主要治疗手段包括心脏监测、体温控制、呼吸支持、血压控制、血糖控制、营养支持；特异性治疗即通过溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、扩容、扩张血管等来改善脑血循环，神经保护，高压氧亚低温等其他疗法［4］，但疗效仍不满意。中医药在该病治疗过程中所起到的独特作用不可忽视，因此，在传统中医治法基础上，广开思路，对新的更为完善的治疗方法深入研究就显得非常必要。

3 中医学对急性缺血性脑卒中的认识

脑梗死属于中医学“中风病”的范畴，中风病是以神志失常，不省人事、伴有口眼歪斜、言语不利、半身不遂，或没有神志异常为主症的一类疾病［5］。本病为中医四大难证之首。多见于老年人，四季均可发病，尤其冬春两季为发病高峰。中风之发生应责之于心、肝、肾三脏阴阳功能失调，加之忧思恼怒，或饮酒无度，或房室、劳累，以致气血运行受阻，筋脉失于濡养，或肝肾阴亏，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，肝风夹痰流窜经络，气血失畅，气滞血瘀则经脉阻滞不通，以致半身不遂、舌强语謇、口舌歪斜之症。近代医家总结前人的经验，并结合现代医学的认识，对于本病的病机基本形成了较为统一的认识，即中风病的病理机制一般归纳为虚、火、风、痰、气、血六端，其病机特点为“本虚标实”，其“本虚”是指肝肾阴虚、气血虚少；“标实”是指风、火、痰、瘀等实邪的存在。

4 中医对虫类药治疗急性缺血性脑卒中的认识

脑梗死多为脏腑功能失调，肝风内动、风痰阻络、气虚血瘀所致，风痰瘀血阻脉闭窍是其基本病机。治疗当以息风化痰，益气活血，祛瘀通络为主。而虫类药具有息风搜络，活血祛痰、化瘀散结、通络和络等特点，它能针对风、痰、瘀、闭等病症产生直接而有效的治疗作用［6］。虫类药对中风肝阳暴涨，风阳上扰，冲逆犯脑之病机，具有息风定风，行走攻窜，擅搜剔留滞经络间之风邪的作用，目前虫类药物的良好功效也已逐渐被人们所认识，而成为中风病治疗常用药物。目前现代药理研究比较成熟的虫类药物有地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭。诸药共具活血化瘀、搜风息风、通络止痛及化痰散结之功，可改善脑血液循环，增加脑部缺血区的血氧供应，减少脑损害，促进神经细胞功能恢复［7］。

4.1 水蛭 水蛭性味：辛，咸，平，有小毒。《本草经百种录》谓水蛭“最喜食人之，其性又迟缓善人，迟缓则生血不伤，善人则坚积而破”。张锡纯对水蛭的认识为“在破血药中功列第一”，谓水蛭“破血而不伤新血，专人血分而不伤气分”，《医学衷中参西录》云“水蛭破痰血而不伤新血，纯系水之精华而生，于气分丝毫无损，而癖血默消于无形，真良药也”。国内外研究表明，水蛭素是目前世界上最强的抗凝血酶特效抑制剂，具有显著的调脂、调节血压、溶血栓以及抗氧化和清除自由基等作用。水蛭素通过以下几条主要机制起作用：抗凝血酶、降纤、降低血黏度、缓解动脉痉挛、保护细胞作用［7-12］。

4.2 地龙 地龙性味；咸，寒，归肝经；有息风舒经，活血通络之功。地龙含次黄嘌呤、琥珀酸、蚯蚓素、蚓激酶等提取物。其中蚓激酶含有纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原激活剂。其作用机制［13］是抑制纤维蛋白原和生成纤维蛋白，或能直接水解纤维蛋白原和纤维蛋白，还能激活纤溶系统，促进纤溶酶原激活剂 （t-PA），抑制纤溶酶原激活物生成，增强内源纤溶活力。其主要作用是降纤，抗血小板聚集，改善红细胞的变形能力，对血液流变学具有明显改善红细胞压积、血浆黏度、全血黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原含量，血沉及血沉方程K值均有明显下降［14-15］。

4.3 蜈蚣 蜈蚣性味：咸、温，有毒。有祛风活血通络之功。《医学衷中参西录》云“蜈蚣，走窜动最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之”。张锡纯认为蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝集之处皆能开之。蜈蚣具有保护血管内皮细胞，防治内皮细胞增生、抗动脉粥样硬化的作用［16］。

4.4 全蝎 全蝎性味：辛，平，有毒。有息风，解痉，通络之用，还有显著的逐瘀作用。全蝎中的蝎毒素，能够改变血小板内钙浓度，明显抑制血小板最大聚集率，使血栓重量明显减轻，纤维蛋白原含量和优球蛋白溶解时间明显减少，表明可通过促进纤溶、抑制血小板聚集而抑制血栓的形成［17］。蝎毒素对神经细胞起到保护和修复作用，它能够减缓、阻止甚至逆转神经元退行变性变化，减少和清除血管壁上胆固醇沉积，降低血液黏稠度，改善血氧供应，活化和再生脑细胞，从而恢复和改善大脑的功能［18］。

5 常用虫类药临床应用近况

5.1 中成药（注射剂）治疗 （1）百奥蚓激酶胶囊是从活体特种蚯蚓中提取的一组蛋白水解酶，含有纤维蛋白溶酶原激活剂。满军等［19］把急性脑梗死患者按随机单盲分为两组，治疗组给予百奥胶囊等治疗，结果显效率及总有效率优于对照组。陈函清［20］将60例急性脑梗死患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组的基础上加用百奥蚓激酶。治疗组比对照组的患者在治疗前后KPTT明显延长，血浆中纤维蛋白原水平明显降低。Tian JB等［12-13］采用百奥蚓激酶给药治疗急性脑梗死，结果治疗组总有效率高于对照组。（2）脉血康胶囊为医用水蛭冷冻粉末的肠溶胶囊制剂，其成分主要为水蛭素。李彬等［21］将该药用于脑梗死患者，发现使用后神经功能缺损程度评分治疗组下降显著。曹云鹏等［22］研究发现使用后两组差异无统计学意义。（3）疏血通注射液是由水蛭和地龙经提取精制而成，具有活血化瘀、通经活络的作用。陈兴泳等［23］将120例急性脑梗死患者随机分为疏血通注射液组与复方丹参注射液组，治疗后治疗组与对照组比较，神经功能缺损程度评分、全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原下降更明显，D-二聚体产物阳性率更高。武花枝［24］将24例急性脑梗死患者随机分成两组。两组均予内科常规治疗，治疗组同时给予疏血通注射液静滴，结果治疗组治的NOS评分明显低于对照组，并且显效率和总有效率高于对照组。孙世平等［25］在治疗组给予疏血通注射液剂量分为小剂量组、中剂量组、大剂量组，对照组予血塞通注射液静脉滴注，结果治疗组的基本痊愈率及显效率之和明显优于对照组，同时提示该疗效与剂量呈正相关。张春梅等［26］把83例急性脑梗死患者随机分为两组，治疗组予静脉滴注疏血通，对照组给予静脉滴注血栓通，其他辅助治疗相同。结果治疗组总有效率明显优于对照组。赵建喜等［27］将140例急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，均给予三磷酸胞苷二钠、钾镁液及对症治疗，治疗组给予疏血通注射液；对照组给予复方丹参液。结果两组临床疗效比较，神经功能缺损程度恢复状态差异有显著统计学意义，且总的生活能力比较差异有极显著统计学意义。

5.2 专访（协定方）治疗 （1）关战立［28］将治疗组分为气虚血瘀、痰瘀阻络、阳亢风动、肝肾阴虚4个基本证型，临床分别采用益气活血、化痰祛瘀、平肝息风、滋补肝肾等法，两组疗效比较有显著性差异。徐因等［29］两组均采用卒中单元模式治疗方案，治疗组同时予虫类中药口服。结果除红细胞比积外，治疗组其他各项血液流变学指标较对照组明显降低。虫类中药可以改善急性脑梗死患者血液流变学多项指标。王风仙［30］对50例急性脑梗死患者进行对照组的西医常规治疗的基础上加用水蛭丸。研究表明，水蛭丸能有效防止血栓继续发展和再形成，降低NDS评分，能显著改善预后，降低致残率，提高生活质量，是治疗进展性脑梗死的有效中药制剂。李建勇等［31］治疗组在西医常规治疗的基础上加用自拟五虫复元通脉汤（黄芪、当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、全蝎、水蛭、土元、僵蚕、三七、葛根、川牛膝、大黄、郁金、半夏、天南星等），并适当随症加减，水煎服。14 d为1个疗程，连续观察两个疗程。结果表明，治疗组疮显率明显优于单纯用西药治疗的对照组，患者神经功能缺损恢复程度及血液流变学指标改善等方面治疗组亦优于对照组，服药过程中及服药后未见不良反应。能促进患者神经功能缺损的恢复。戴其军等［32］对92例脑梗死患者应用三虫胶囊治疗（焙水蛭、炙地龙、炙蜈蚣按1∶4∶2比例，研末混合分装胶囊）口服。结果显示，三虫胶囊治疗后D一二聚体明显下降，疗效优于仅给予丹参注射液治疗的对照组，表明三虫胶囊具有较强降纤维蛋白原及轻度降低血细胞比容的作用，能有效改善神经缺损症状。林新锋等［33］将对照组以西医常规治疗结合中医辨证分型治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服通络合剂，主要观察神经功能恢复情况与临床疗效。结果治疗组神经功能缺损程度有明显改善；两组治疗后神经功能缺损评分差值、总有效率、显效率比较，差异有统计学意义。孟令坡等［34］把119例急性脑梗死患者随机分为治疗组与对照组，对照组56例患者按照卒中单元模型治疗，并予调整血压、血脂等治疗，治疗组63例患者在对照组方案上加用虫类中药灌肠治疗。治疗组总有效率、脑血流各指标（除椎动脉以外）优于对照组。李庆娟等［35］对照组在卒中单元治疗模式下的采用西医常规治疗。治疗组在对照组基础上加用虫类中药灌肠。两组总有效率比较差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。

6 结 论

急性脑梗死属中医学“中风病”的范畴，其病因诸多，病机一般归为虚、火、风、痰、气、血六端。上述两篇文章认为，病因之中痰瘀为重要。治疗上急则治标，采用虫类药灌肠疗法，使腑气通畅，浊气下降，痰火积滞迅速排除，不能上冲熏扰神明，能够神昏烦躁自除。另一方面，虫类药物灌肠治疗，药物经过直肠迅速吸收，避免胃内消化酶与肝脏的首过效应对有效成分破坏减少，从而增加了药物的血药浓度，起效快，疗效高。

综上所述，虫类药物在急性缺血性脑卒中治疗方面具有明确的医学理论依据，其药理作用广泛，通过利用古代医学文献资料、不断研究发现新的疗效更高、更好的虫类药物指导于临证治疗，能够具有广阔应用前景。在剂型方面也有一定进展。因虫类药为血肉有情之品，都富有蛋白质，煎煮后易破坏其有效成分，且因其腥味重而夸患者不易长期坚持。目前随着人工养殖的开展，使虫类药药源丰富，制剂工艺技术发展，已被广泛应用优化虫类药物剂型，如胶囊剂、片剂、注射剂等。其有吸收率高、作用力强等优点，又便于根据病情灵活增减剂量，符合节约、安全、增效，故值得临床进一步推广使用。

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