后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术15例临床应用体会

许真俊 周自寅 朱从武 王 忠 吴 石

江苏省扬州洪泉医院泌尿外科，江苏 江都 225200

自1992年Gagner[1]等首次应用腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除以来，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术逐渐得到广泛开展，已成为绝大多数肾上腺肿瘤治疗的金标准。2008年7月至2010年8月我院实行后腹腔镜肾上腺肿瘤的切除手术15例，最终取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄20～61岁，。临床表现以高血压为主。术前均行B超、CT或MRI检查，明确定位诊断;常规行实验室相关检查定性。术前诊断醛固酮腺瘤3例，皮质腺瘤6例，嗜铬细胞瘤3例，无功能腺瘤3例。其中左侧10例，右侧5例;肿瘤直径1.5～6.5cm。肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前予以降压扩容治疗;皮质醇增多症患者术前纠正水电解质紊乱。术前不能明确性质者，按肾上腺嗜铬细胞瘤进行术前准备。

1.2 手术方法 全部病例均采用后腹腔途径，患者气管插管全身麻醉后取健侧卧位。首先于腋后线与12肋交界处下方2cm处斜行切开皮肤约12mm，用中弯钳垂直体表穿过腰背筋膜，撑开后用食指在肾周筋膜外向四周分离。用医用乳胶手套和普通导尿管自制气囊扩张器置入肾周筋膜外，缓慢注气 400～600毫升，保持 5min后放出;置入10mmTrocar，丝线缝紧以防漏气，直视下放入30°腹腔镜，冲入气体，建立气腹。术中维持压力13～15mmHg。腹腔镜监视下分别在腋中线与髂嵴交界处上方2横指处、腋前线与11肋交界处下方约2cm处各置入10mm、5mmTrocar。沿腰大肌向上分离并打开肾周筋膜，在肾上极位置向上、内侧分离找到肾上腺，先分离肾上腺上角并用无损伤抓钳提前肾上腺作牵引，小心剥离其周围脂肪组织，行单纯肿瘤切除、肾上腺切除术。分离肿瘤时，细小血管用超声刀凝固切开并止血;较大的肾上腺上、中、下动脉和肾上腺中心静脉使用钛夹夹闭后切断。切下肿瘤装入自制标本袋后由穿刺孔取出。如果肿瘤较大，适当扩张切口，取出肿瘤。仔细检查无明显出血后置入引流管于肾上腺窝，关闭切口。

2 结果

15例手术均取得成功，术中及术后无严重并发症。手术时间50～160min，术中出血40～200毫升，无一例输血。切除肿瘤直径1.5～6.5cm;术后住院5～7天;随访3～24个月。13例术后3个月血压恢复正常，2例仍需口服降压药物。影像学检查均未见肿瘤复发和转移。

3 讨论

随着影像学及现代腹腔镜技术的发展，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已替代大多数开放性肾上腺肿瘤切除术，成为治疗肾上腺良性占位性病变的标准术式。特别是经腹膜后途径行肾上腺肿瘤切除，由于入路直接，腹腔干扰少，泌尿外科医生更加熟悉解剖关系等优势，更易被临床推广应用。张旭[2]等对腹腔镜手术与开放手术进行比较发现，腹腔镜手术在手术时间、术中出血、术后抗的、康复及并发症的发生率等方面均优于开放手术，且经后腹膜途径优于经腹途径，认为经后腹膜腹腔镜途径是治疗肾上腺肿瘤的“金标准”。一般认为直径小于6cm的肾上腺肿瘤适合行腹腔镜手术，大于6cm的肿瘤由于表面血管丰富，肿瘤边界不清，术中不易处理并且出血过多，在手术中的操作比较困难，然而，Hobart[3]等认为，肾上腺的肿瘤并不是限制腹腔镜手术的绝对限制。在我国也出现了肾上腺肿瘤大于6cm时用腹腔镜切除术的治疗报道[4]。对3例直径在6～7cm之间的肾上腺肿瘤实行了后腹腔手术均获得成功。对于巨大型的肾上腺肿瘤是否能用腹腔镜进行治疗，就要根据其包裹是否完整，与下腔静脉的关系以及操作者的经验进行综合的考虑。

本组的15例患者经腹腔镜手术，作者从中体会出从后腹腔进行手术更加直接、快捷地进入到手术野，需要分离的组织也比较少，更加符合泌尿外科手术的原则，并且还不会受腹腔内其他脏器的干扰，也避免了肠麻痹和损失，以及腹膜炎等腹腔并发症的发生。尤其是对曾经做过腹腔手术的患者，腹腔内组织炎症、粘连，使经腹腔手术更加困难。而经后腹膜手术显得更加的优势。后腹腔肾上腺肿瘤切除的唯一缺点就是操作空间小、解剖结构不清。我们通过手指推开腹膜返折，气囊扩张，清除腹膜外脂肪，便可以获得较为满意的空间，同时能清楚辨认腹膜返折、Gerota筋膜以及腰大肌走形。在分离组织的时候尽可能使用超声刀以避免损失周围的组织、器官，为了更好地止血，也能避免因视野的模糊而不利手术的操作。分离肾上腺是可提起肾上腺周围组织或用分离钳上挑肾上腺以便分离，应避免直接钳夹肾上腺和肿瘤组织而引起出血。左侧肾上腺注意肿瘤和胰尾、肾门的粘连，右侧注意和下腔静脉的关系。术中使用超声刀以加快分离速度。中央静脉显露后用Hem-o-lok钳夹后切断。本组15例均未出现大出血、周围器官损伤等严重并发症。如果术前诊断明确为单一腺瘤边界清楚，且位于肾上腺外侧缘，经充分游离后，在肿瘤周边用Hem-o-lok钳夹切除肿瘤，行单纯肾上腺肿瘤切除术，保留正常肾上腺组织。

后腹腔镜肾上腺手术的常见并发症有脏器和血管的损伤、腹膜后的感染和血肿、伤口的感染以及皮下的血肿等[5]。熟悉手术中器械的功能、清楚术中需要解剖的部位、术中的操作动作要轻柔、快速妥善的止血等，从而避免部分内脏以及血管受到损伤而引发其他的并发症。肿瘤被切除之后，用电凝进行止血，在必要的时候填压吸收止血纱布，再放置橡胶管进行引流，避免感染或是血肿形成。本组的2例患者出现了皮下血肿，并与腹膜后的组织出现了疏松的症状，这与二氧化碳的压力过高，以及手术的时间过长有关系。不过，均未进行特殊的处理，在术后自行吸收。

后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除具有安全、有效、创伤小、恢复快等优点。随着手术病例数量的增多、手术设备的改进和操作技术的不断提高，后腹腔镜技术有望成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法。

[1]Gagner M，Lacroix A，Bolte E，Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocyoma (J).Nem EngiJ Med， 1992， 327(14);1033.

[2]张旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术 (J).中华泌尿外科杂志，2007，28(1);5-8.

[3]Hobart MG，Gill S，Schweizer D，et zl.Laparoscopic and adrenaloctomy for large-volume( ＞5cm)adrenal masses(J)，J Endourol，2000.14(2);149-154.

[4]陈光耀，张大宏，井元恒，等.腹腔镜治疗巨大肾上腺肿瘤的经验(J).中国内镜杂志，2008，14(5);537-541.

[5]张旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术 (J).中华泌尿外科杂志，2007，28(1);561-564.