脑卒中后非流畅性失语患者失写症的研究进展①

刘冉，李胜利

脑卒中后非流畅性失语患者失写症的研究进展①

刘冉，李胜利

本文主要对失语患者失写症的分类、表现、各型失写症的大脑定位以及失写症的可能机制进行综述。书写障碍不仅包括脑高级神经功能障碍所致的失写症，也包括初级运动功能受损导致的机械性书写障碍，而失写症是由于后天获得性脑损害所引起的书写功能受损或丧失。国外对于失写症的研究主要是针对拼音语系，而汉语为藏汉语系，因此国外的研究方法不适宜被我们直接搬用。国内对于失写症的研究多为个案研究，且研究方法并不一致，对于汉语失写症的病理机制也无统一定论。

失语症；书写障碍；失写症；综述

书写是语言计划借助于工具实现的行为过程，通过书写行为进行交流和创作是人类一种独特的能力。它不仅是语言功能的一种体现，而且涉及到听觉、视觉、运动觉、视空间功能、运用和运动功能等诸多的相关因素，依赖于大脑广泛的神经网络。因此，书写功能容易被种种神经病理因素所破坏而导致书写障碍[1]，其中，脑血管病就是最常见的因素之一。失写症是由于后天获得性脑损害所引起的书写功能受损或丧失[2]，不同部位的脑损害可导致不同类型的失写症。

1 失写症的定位

“失写症”这一概念最早由Ogle于1867年提出，之后国外学者对失写症进行了广泛而深入的研究，但都基于拼音语系，而国内对于分属藏汉语系的汉语失写症的研究只有几十年的时间，1981年王新德首次报告单纯失写症[3]，之后国内关于失写症的报道极少，且多数为个案报道。

Exner在1881年收集5例有书写障碍但未伴失语的病例，其病变均累及左侧额中回后部，因此推测此区为书写运动投影中枢，以后将此区称为“Exner区”，即书写中枢[2]。之后，许多学者对此予以证实，认为此区病变可产生单纯失写症，伴或不伴有轻度失语，无失读和失用。Tokunaga等报道此区受损导致纯失写症，且伴有绘图障碍，认为该区损害可导致视觉表象的提取困难[4]。Anderson等报道左侧大脑半球运动前区相当于Exner区损害会导致对文字的纯失读和失写，但是数字的读写未受影响，他们认为该区在读写运动与感知的精确顺序激活上起一定作用[5]。1898年，Bastian将失语症的联系模式发展到失写症的联系模式。他认为口语存在两个中枢，即额下回后部的口语表达中枢和颞上回后部的口语理解中枢；书写语言也存在两个中枢，即额中回后部的书写语言表达中枢和角回的书写语言理解中枢。将口语的二分法平行地运用于书写语言，认为书写中枢与Broca区是对应的。但关于失写症的这种概念被机能整体学说者反对，也未被联系学说者接受。1914年，Dejerine认为将书写中枢与Broca中枢看作一致的观点是完全混淆的[1]。自1969年以来Leischer等许多学者对“纯失写症”是否存在及其临床意义表示怀疑。近年来，关于Exner区的报道极少。Luria强调需将机能整体学说(否认大脑中有特殊的书写中枢)和定位联系学说(失写与某一特定脑区的功能障碍有关)两者有机结合起来[6]。对于书写中枢这个概念的研究至今仍存在争议，因为书写是一个复杂的过程，大脑任一部位病变都可能影响书写过程的某一个环节，从而导致书写功能障碍。

2 失写症的分类

由于各学者对失写症的研究方法及侧重点不同，分类方法也不一致。有的强调解剖结构，有的强调失写症与认知功能的关系。1984年，Roeltgen提出了一种失写症分类法，将与言语障碍有关的失写称为语言性失写[7]。非失语性失写则是指与言语障碍无关的、由于肢体运动、运用以及空间障碍等因素造成的书写功能障碍，相应地称为非语言性失写。

Benson在1985年则将失写症分为三大类：失语性失写，非失语性失写和书写过多(也叫过写症)[8]。失语性失写和非失语性失写又可进一步分为各种亚型。

失语性失写如同失语症可分为两种基本类型：即流程性失写和非流畅性失写。其余还有失读伴失写、纯失写症、精神错乱状态失写症、深层失写症以及分离性失写症等。失语性失写为失语症患者表现出的失写，但其有些亚型如纯失写并无失语。所以，根据临床上失写症患者的不同表现，又有学者将失语性失写划分为很多不同的亚类型：即词汇失写症(lexical agraphia)、语音失写症(phonological agraphia)、语义失写症(semantic agraphia)和深层失写症(deep agraphia)。之后，许多学者发现每一个亚类型内部的表现也不尽相同。非失语性失写包括运动性失写、视空间性失写和癔症性失写。其中运动性失写又包括瘫痪性失写、运动过少性失写、运动过多性失写以及重复性失写。非失语性失写的出现主要是由于运动或者视空间功能受到损害进而影响书写的正常进行。过写症可发生于人格改变的患者和精神分裂症的患者。

1997年，David和Roeltgen将失写症分为神经病学性和神经心理学性两大类。神经病学性失写症强调传统的神经系统疾病及其与失写症的关系，包括：①失语性失写：据失语类型又可分为非流利性失写(Broca失语性及经皮质运动性失写)和流利性失写(Wernicke失语性及经皮质感觉性失写)；②伴失读的失写；③失用性或空间性失写；④帕金森病性失写；⑤精神错乱性失写；⑥胼胝体性失写；⑦痴呆性失写；⑧单纯性失写症。神经心理学失写症强调研究失写症的认知加工过程损害，包括：①语言性失写：可分为语音性、词语性和语义性失写；②周围性失写：包括字母缓冲性失写、失用性失写、形式性失写、空间性失写和口头拼写障碍[9]。

国内对失写症的分类主要是沿用国外的分类法，将书写障碍分为语言性书写障碍与非语言性书写障碍。而前者又分为语音性失写(也叫音位性失写)和词汇性失写；后者又分为失用性失写、视空间性失写、惰性失写和镜像书写。

3 失写症的可能病理性机制

对于失写症的发生机制，国外学者已经做了较深入的研究。查阅有关失写症的中外文献，失写症的表现多种多样，病变部位各不相同。1979年Ellis将书面语言阅读中的信息处理分析(information-processing analysis)模式运用到正常的书写过程上来。1981年Beauvois和Derouesne首次将这种模式运用到获得性失写症(acquired agraphia)的研究。Caramazza和Hillis等于1987年在以上基础上进一步提出了字位缓冲系(graphemic buffer)的概念，认为其作为内部语言提呈的临时储存系统，并构建了拼写模式的功能性结构框架(functional architecture of the spelling process)，这大大地推动了失写症的研究[1]。字位缓冲系是听觉信息输入经听觉/语音程序到词汇/语义系统进行信息加工，之后经音位-字位转换，最后都到达字位缓冲系，它作为字词输出的终末控制区，是一个多维结构，因其损害的位点不同而导致不同形式的书写功能障碍。Badecker[10]、Cantagallo[11]等通经过各自的研究分析论证了以上观点。Beauvois等认为，书写过程与阅读过程一样也有两个过程，即语音性书写过程和词汇性书写过程[12]。一旦它们受到损害则产生语音性失写和词汇性失写。语音性失写症的特点是对意义相关的词的替代，表现为对书写符合拼音规则的词和可拼音的非词(non-word)有困难，保留词汇书写能力；词汇性失写症的特点是对语音相似的词的替代，表现为书写熟悉的词有困难，而书写符合拼音规则词和可拼音的非词比书写不规则词要好[13]。1984年，Roeltgen[7]和Heilman[14]根据以上观点，提出了书写双系统学说，即词语经听觉输入，通过听觉到达语词系统(语词视觉形象)和语音系统(声音-字母转换)进行信息加工，最后通过运动输出而完成书写。当语词系统受到损害，书写只能通过语音系统进行时，则会写出语音正确而拼写不正确的词，在汉语里就表现为同音字替代，也就是语词性失写。当语音系统受到损害，书写只能通过语词系统进行时，患者就表现为不能拼写假词但可以拼写真词，在汉语失写症患者则表现为近义字替代，即语音性失写。Alexander[15]研究了两例语音性失写的病例，认为大脑外侧裂周围的区域都可能损害书写的语音性过程而表现为语音性失写。Papcsake[16]等报道左侧中央前回、Soma[17]等报道左侧颞下回后部损害导致词汇性失写。

日语的文字有汉字(Kanji)和假名(Kana)两种书写形式，此两种书写形式类似于拼音文字的两种书写过程，汉字类似于不规则词(词汇书写)，假名类似于规则词(语音书写)。Sakurai等报道额叶不同部位损害导致两种纯失写，一种损害了字形学途径(morphologic route)导致汉字纯失写，一种损害了语音学途径(phonologic route)导致假名纯失写[18]。Soma也报道左侧颞下回后部损害可导致汉字纯失写。

1985年，王新德在国内首次报道了汉字镜像书写。1986年，王新德认为构字障碍与汉字为镶嵌字形有关，且与字的视觉形象记忆障碍有关，在回忆字形时发生笔画错误[19]。1993年，高素荣等分析了各型失语症患者的失写表现及特点，强调失写与失语的关系，认为纯失写症不是一个独立的实体，而是轻的失语症，失写只是口语表达、听理解及阅读能力恢复较快而遗留的症状。1996年，高素荣研究了52例后部失语患者的书写障碍表现后得出，字词错写主要是回忆字形时在形、音、义上发生了歪曲，如同近形、近音、近义错读一样。90年代中期刘晓加等对失写症进行了深入的研究，制定了一套汉语失写症检查方法，对各型失写症的可能机制进行了探讨，并对阿尔茨海默病和帕金森病等单一病种书写障碍的特点进行了详细阐述[20-23]。

语言是人类的一种高级心理机能，而书写行为也是人类所特有的功能，急性脑血管病是我国常见病之一，至少1/3以上的卒中患者可产生各种语言或言语障碍，而书写功能则为其中极易受损的部分，从而导致失写症的发生，严重影响患者日常生活的交流。随着人们生活水平的提高，对于语言康复的要求也不断提高。因此，对失写症进行系统深入的研究，对于改善失语症患者的生活质量，促进失语症患者的语言康复具有十分重要的意义。

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Advance in Agraphia of Non-fluent Aphasia Patients after Stroke(review)

LIU Ran,LI Sheng-li.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

This paper discussed the classification,performance,cerebral localization and the possible mechanism of agraphia in patients with aphasia.Writing disorders include not only agraphia caused by the neurological dysfunction of the brain,but also mechanical writing disorders caused by the primary motor dysfunction.Agraphia is a damage or loss of writing capability caused by acquired brain damage.The study abroad on agraphia focuses on phonetic language.Chinese characters and alphabetic languages belong to different language systems.Therefore,foreign research methods are not suitable for us.Domestic studies on agraphia are mostly case reports,and research methods and the pathological mechanism of Chinese agraphia are not consistent.

aphasia;writing disorders;agraphia;review

[本文著录格式]刘冉，李胜利.脑卒中后非流畅性失语患者失写症的研究进展[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):551-553.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.015

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科，北京市100068。作者简介：刘冉(1985-)，女，山东临沂市人，硕士研究生，主要研究方向：失写症的研究。通讯作者：李胜利。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0551-03

2012-02-24)

·基础研究·
①