工伤职业康复的价值及影响因素①

李家军

随着工业化进程的加速，工伤问题已成为一个社会问题。工伤不仅严重影响工伤职工个人及其家庭生活，而且也由此造成大量社会劳动力的丧失，严重影响社会的进步和工业的发展。因此，以恢复劳动者的身体功能和职业劳动能力为主要目标的工伤康复在世界各国都显得十分重要。我国制定的《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要(2006年—2010年)》中就明确提出，要“积极探索工伤补偿与工伤预防、工伤康复相结合的有效途径，建立起预防工伤事故的有效机制，逐步建立适合我国国情的工伤康复制度”。可见，工伤康复是“十一五”时期劳动保障事业发展的主要任务之一。

1 工伤职业康复概述

工伤康复是按照“先治疗康复、后评残补偿”和立足于“基本康复”的原则，利用现代康复的手段和技术，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复等服务，最大限度地恢复和提高其身体功能以及生活处理能力、劳动能力，让其重返工作岗位的一项医疗服务。工伤康复也是中国社会工伤保险的三大职能之一。

工伤康复的内容包括医疗康复、职业康复和社会康复。医疗康复是保证工伤职工全面康复的前提和基础；职业康复是医疗康复的发展和完善，是帮助工伤职工保持和恢复适当职业能力的必要途径，是开展工伤康复的核心[1-2]，国际劳工组织《职业康复和就业公约》也明确了包括职业评定、职业咨询、职业训练以及就业指导4个方面的内容。2008年劳动和社会保障部关于印发《工伤康复诊疗规范(试行)》和《工伤康复服务项目(试行)》的通知中，对职业康复内容从项目、项目内涵、项目临床意义、操作、适用范围、标准等做了进一步的说明，如针对脊柱脊髓损伤患者应开展职业康复评价、职业咨询、就业选配、技能培训、工作耐力训练等职业康复做了具体要求。

2 工伤康复制度的价值

2.1 政治价值 我国是社会主义国家，国家代表着最广大人民群众的根本利益，履行全体人民的意志。发展社会保障事业，保障人民群众的生命财产安全和生活质量，是国家责任的体现。西方国家干预主义理论也认为，需要国家干预社会生活，建立社会保障制度，来解决市场解决不了的社会问题[3]。工伤康复制度是社会保障制度的重要内容，建设和发展工伤康复制度，是国家责任的重要体现，也是维护国家合法性的重要举措。在我国，工伤康复制度显示了党和政府对工伤职工这个弱势群体的关怀，体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，是“以人为本”的科学发展观在工伤保险中的体现。

2.2 经济价值 工伤康复制度同时具有重大的经济价值，它一方面能有效地预防残疾和各种并发症、后遗症的发生和发展，减少工伤职工的后续治疗，降低治疗费用；另一方面能提高工伤职工的生活自理能力，减少后期赔偿的开支，降低工伤保险金的支出。更为重要的是，在医疗康复的基础上开展职业康复，可最大限度地恢复工伤职工的职业劳动能力，从而降低因工伤减员造成的人力资源浪费[4]。

2.3 社会价值 工伤职工作为工伤事故的受害者，身心遭到极大的摧残，他们对自己的人生、对这个社会本来就会有怨恨和敌视，再加上社会存在对残疾人的歧视和欺凌，更激化了工伤残疾职工与周围环境的矛盾，这种矛盾往往带来一些灾难性的后果。残疾人被殴打事件以及残疾人由于无法忍受不公以身试法事件，时有发生。发展工伤康复事业，帮助工伤职工恢复身体能力，重新就业，可以使他们减小心理落差，消减仇恨，同时也会使他们得到社会的尊重与肯定，从而缓和工伤残疾人群体和社会的矛盾，促进社会的和谐与稳定。再者，大部分工伤职工因残疾带来了一个甚至几个家庭的贫困，在我国构建全面小康社会的关键时期，我们需要认识到，没有工伤职工这一特殊困难群体的小康，就不会有真正意义上的全面小康。因此，作为改善工伤康复职工生活水平和生活质量的根本措施，工伤康复制度也将直接影响着全面小康社会的建设和发展。

3 工伤职业康复的影响因素及相关对策

3.1 残疾程度 伤残程度较轻的工伤职工，重新就业是必然的选择。因此，对于轻度伤残的工伤职工，康复目标以尽快恢复工作能力为主，并协助支持他们重返原有工作岗位，或寻找其他工作。对于伤残较重的工伤职工，由于家乡的支持较大，所以重返家乡是必然的选择。同时，他们需要较长时间克服受伤的打击及各种情况变化，部分人还会出现家庭问题，或发生家庭关系的转变，所以，这些受伤严重的工伤职工，需要康复专业人员以耐心的态度对其未来的生活做全面分析及讨论，协助他们克服身心障碍，重返家乡开始新生活[5]。

3.2 残疾类别 不同伤残类别对工伤职工的影响亦不相同。受烧伤的工伤职工早期较难接受自己受伤后的面容，而且害怕他人的目光，进而会导致社交障碍，鼓励其慢慢接受自己的面容，并适应他人的目光[6]。脊髓损伤的工伤职工，性康复是一个重要焦点，需要在早期介入时给予适当的康复指导。下肢瘫痪需要坐轮椅的工伤职工，无论是在家中、在农村甚至在城市生活，因为无障碍设施缺乏或有待完善，外出的机会减少，因此参与生活的机会也减少。

4 工伤职业康复中需要引起注意的几个方面

如何使用有限的资源，实现家居无障碍，方便工伤职工的家庭生活。若社区条件许可，尽可能让他们能外出走动，此举有助于减少孤独与无助感，亦可让其尽快重新投入社区。比如，上肢功能受损的工伤职工，相对较容易适应康复后的生活，但需要重新学习照顾自己[7]。较严重的偏瘫或脑外伤工伤职工，由于需要长时间的社区康复照顾，所以对照顾者的帮助和支持非常重要，以便让这些因工伤失去大部分生活自理及工作能力的工人，能够得到良好的照顾，有尊严地生活[8]。所以，在工伤职业康复中有几个方面需要引起注意。

4.1 性别差异 有研究显示，在达到人生目标方面，女性残障者整体上较男性残障者面临更严重的身心障碍[9]。我们在研究中也发现，不同性别面对康复及工伤后的困难时有较大的差异，主要原因是在中国传统的农村社会中，对男女的角色期望存在很大差异。当男性受伤时，陪护人或照顾者大部分为妻子。因此，妻子除需要像其他女性一样承担大量的劳动及家务外，还要承担照顾好受伤丈夫的责任。部分受伤男性因工伤失去工作能力，或减少工作收入使原本“一家之主”的角色受到冲击时，便会以“自暴自弃”的方式面对工伤后的生活。如果能在康复期间处理好受伤丈夫及妻子的关系，包括协助受伤丈夫重新适应新的家庭角色，让他能继续参与承担一些家庭责任及决定，将有助于提升其自信心并减少对妻子照顾的依赖程度。同时，给予作为照顾者角色的妻子包括来自亲友在内的更多的社区支持，可以有效减轻妻子的精神压力。若受伤者为女性，多数由父母、其他姊妹或聘用陪护人协助照料。在实际生活中，较少有丈夫作为照顾者陪伴受伤妻子。女性在受伤后面对的挑战之一是她们的婚姻。若未婚，自己或家人会为将来的婚嫁问题忧虑；如已婚，会因为失去工作能力，同时失去照顾家人能力，有可能影响婚姻，个别工伤女性因此离婚。

4.2 家庭角色 工伤也是引起家庭角色转换的关键因素。对于未婚的青年男女，家庭负担相对较小，因而他们的选择及决定大部分会以个人的考虑为出发点，乐于尝试不同的出路，继续在城市打工，或是回乡发展，而且单身的工伤职工还可以在短期内继续依赖父母或长辈照顾，或由照顾者代为安排未来的生活。但受伤会使他们的自信心遭受打击，给未来的工作带来压力，也会影响他们将来的婚姻。

对于已婚的工伤职工，受伤后可能因此不再是家庭收入的支柱，反而变成家庭的负担。这一改变，特别对于一向作为家庭经济收入支柱的男性，是较难面对和接受的，因而容易产生自卑及抑郁情绪，加重对未来家庭生活的忧虑及担心。而作为家庭照顾者的已婚女性，若她们的工作也是家庭经济收入的来源，受伤会影响她们的双重角色，因而对婚姻有一定的冲击，而且受伤已婚女性得到社会支持的概率较低[10]。

在某种意义上，家庭关系对受伤者的康复效果起着决定性作用。特别在中国农村尚未形成良好的社区支持网络时，亲友成为重要的社区支持资源。因此，通过康复介入处理好工伤职工的情绪，动员社区内亲友的支持，重建工伤职工的家庭角色，重新平衡对他或她的家庭角色的期望，无论是在城市重新工作，还是留在农村过自给自足的生活，都是非常重要的。

4.3 家乡所属省份及距离城市的远近程度 工伤职工家乡及距离城市的远近程度，影响着他们返乡后生活模式的选取。相对而言，家乡比较接近城镇的工伤职工，他们回乡后生活模式的选择空间较大，如做个体经营者，或搬到新的楼房中生活。这类回乡的工伤职工及其家人，由于散居于城镇中，社区中亲属支援网络较薄弱，可能因为不需要面对熟识的亲属的缘故，反而较容易外出走动。

对生活在偏远乡村的工伤职工，由于身体功能或交通条件的限制，难得外出走动，生活模式的选择也有限，主要是在农村种地或养猪等，以维持基本生活，或改为由未受伤的家人出外打工，维持家庭生活。这类工伤职工因为周围有较多的亲属，彼此照顾及支持较为容易，但重返家乡后需要跨越受伤后的心理障碍，重新与相熟的亲属与邻居接触。

4.4 工伤赔偿方式 关于工伤赔偿方式，对于一次性收取工伤赔偿金的工伤职工，如何进行财务管理是一个很关键的问题。如果能够在康复过程中为他们作出财务规划，帮助制订具体的财务管理方法，计划好未来10年甚至20年的生计，对于将回到偏远农村的工伤职工及其家人，一次性工伤保险赔偿金将有助于增强他们重新生活的信心，以及对未来生活的安全感。而长期按月领取伤残津贴方式有助于工伤职工及家人控制家庭开支，量入为出，避免家庭过度开支，使生活有保障。由于伤残津贴只是在工伤职工在世时才能获得，因此家人担心工伤严重的职工一旦过世，将对家庭生计造成影响。

5 工伤职业康复的原则和方法

要协助工伤职工达到全面康复，完整的康复计划应该包含以下原则和方法。

5.1 康复个案管理 康复个案管理模式可以从多方面协助工伤职工解决问题和困难，使其积极面对工伤后的生活和重返工作，较好适应回到社区后的新生活。

5.2 基本医疗康复照顾 对于工伤职工，获得基本及适当的医疗康复照顾，有助于开发其康复潜力，并提高自我照顾能力，减少对家人的依赖，学习如何应对未来生活的挑战。

5.3 提升解决问题的能力 有文献报道，解决问题的能力与残疾人士能否适应及接受其身体伤残有关联，教授主动及正面的处理方法、提供适当的信息及建议、和他们一起讨论解决问题的方法并鼓励其主动尝试、帮助他们建立合理及可达到的生活目标，都将提升工伤职工解决问题的能力[11]。

5.4 统一的康复目标 由康复个案经理作协调，定期将有关目标及进展与工伤职工及其家人进行沟通，协助他们建立一个合理的康复期望，并在残疾的限制下重新学习掌握具体的日常生活技巧及方法，从而逐步引导及协助他们重返工作或社区生活。

5.5 医院及社区持续跟进 若要达到全面康复，在职业康复阶段或康复后期，医院及社区跟进的配合非常重要[12]。工伤职工在住院期间便应接受有关出院后如何在社区生活的指导，加强他们离开医院后生活的准备；同时，在离开医院的最初阶段，连续的社区跟进可让康复个案经理继续介入工伤职工及其家庭，在他们面对新的考验时协助他们解决困难。

5.6 协调家庭关系 目前在国内，家庭可能是工伤职工在社区中唯一的支持，故康复介入时需及早处理家庭关系，加强彼此间的支持与沟通，让工伤职工及家庭能尽早面对今后必须面对的问题。

5.7 康复心理辅导 受伤后，工伤职工的情绪会受到极大困扰，故康复专业人士要耐心鼓励和支持他们，让他们能适当地宣泄情绪，以免长期沉湎于负面情绪中；应协助工伤职工接受残疾的现实，了解处理压力的方法，重新积极投入和开展新的生活。

5.8 社区就业支援 受伤程度较轻的工伤职工有重返工作的能力，康复个案经理应在他们出院后，在社区中继续了解其重返工作的情况，或利用目前残疾人就业保障制度发展就业服务，特别是在工伤职工重回原单位的协调方面，还可做更深的介入。

5.9 照顾者支持及指导 目前，不少工伤个案均为严重伤残，工伤职工的家人，不论妻子、父母或兄弟姊妹，都可能要为工伤职工的问题周旋于不同的部门与人士之间。他们作为工伤职工将来回到社区的支持资源，若能得到适当的支持及指导，如协助其与工伤职工共同协商未来的生活模式，将有利于增加未来对工伤职工的支持。

5.10 早期介入，筹划未来 早期介入是康复的必然定律，早期介入有助于预防问题的产生，加强工伤职工的心理适应[13]。而康复个案经理在协助筹划未来生活时，要尽可能全面提出未来生活中需要考虑的因素及选择，以便让工伤职工及家人有良好的心理准备及周密的未来生活计划。

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