重视特殊人群中药使用安全问题

杨翠平

（河南省平顶山市中医院，467000）

特殊人群是指新生儿、婴幼儿、儿童、老年人、妊娠哺乳期妇女及肝肾功能不全的人群。“是药三分毒”，我国古人早就将药分为大毒、常毒、小毒、无毒。药物是一把双刃剑，既能治病，又能致病。当我们用药物治疗时，必须承担着药品可能引起不良反应的风险。特殊人群对药品（尤其是新药）的不良反应更需提高警惕，新药上市前临床试验的病例数有限，大约有500～3000人，而且大多数情况下排除了老人、孕妇和儿童等特殊人群，因此发生于特殊人群的不良反应往往难以发现。由于这些特殊人群的身体素质远远不及青少年、成年人，对药品也更加敏感，稍有不慎可能导致非常严重的后果，因此有针对性地加强特殊人群的用药指导，是保证特殊人群合理用药安全的有效措施之一。

老年人群的特点

老年人一般指年龄超过60岁的老人，目前我国老年人已超过1亿，一些社区老年人群超过14%。药物不良反应的发生率与同时用药种类多少和用药人群年龄有明显的关系，用药种类越多，年龄越大，则不良反应的发生率越高。

老年人常患有一种或几种慢性疾病，如心脑血管病、呼吸和消化系统疾病等。因为老年人患病率、就诊率、住院率及平均用药数均较高，所以用药机会和种类较多、疗程较长、用药个体差异大、不良反应发生率也高，需要特别引起注意。

老年人因脏器的组织结构和生理功能都有不同程度的退行性改变，因而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。主要表现在细胞数目减少、细胞内水分减少、组织局部血液灌流量减少、总蛋白减少等“四少”现象。肝肾功能、免疫功能均较成年人减低1／3～1／2，致使血液内药物浓度较成年人高，药物半衰期亦较一般人明显延长，常规用量就有可能造成超量的风险。

老年人使用中药原则

1.必须有明确的用药指征：老年人体弱多病，病情往往复杂多变，若药物使用不当可使病情急转直下，甚至无法挽救，故首先应明确是否需要进行药物治疗。对有些病症可以不用药物治疗的尽量不用，更不能滥用。

2.辨证论治，严格掌握适应证：对于需要用药者，必须进行辨证论治。不辨证就无法选择中药，辨证之后还需要知道哪些中药是治疗此证型的。辨证有误则药不对症，会使机体阴阳偏胜或偏衰，以致病情更趋严重。

如疮疡日久、大失血患者即使有表证也应慎用解表药；表虚自汗、阴虚盗汗禁用发汗力较强的解表药，实热证、津血亏虚者忌用温里药。再如羚羊解毒片有疏风、清热解毒功效，治疗外感风热效果好，用于外感风寒则会加重病情；而川贝止咳糖浆治疗肺热咳嗽有效，若用于风寒感冒咳嗽则会加重病情。

3.选择合适的用药剂量：老年人肝肾功能多有不同程度的减退或合并多器官严重疾病。因此用药剂量因人而异。

一般宜从最小剂量开始，尤其对体质较弱、病情较重的患者切不可随意加药。如小活络丹含有毒成分，实验表明，小活络丹用药剂量为20～100mg／kg具有良好的镇痛作用，按传统用药方案给药（1丸／次，2次／日）一般不会中毒。最好做到按照病情决定用量。

有些中药的作用与用量有关，如甘草1～3g能调和药性，5～15g能益气养心。大量服用或小量长期服用，可出现水肿、低血钾、血压升高等。大黄1～5g泻下，小剂量0.05～0.3g收敛而便秘；苏木小量和血，大量破血。

长期服用以下药物易出现中毒：马兜铃酸制剂致慢性肾功能衰竭；黄花夹竹桃制剂致洋地黄样蓄积中毒；胖大海长期泡服可引起大便溏泻、饮食减少、脘腹胀闷、消瘦；天王补心丹、朱砂安神丸、紫雪丹、至宝丹长期服用会因蓄积而出现慢性汞中毒等。故慢性病患者长期服用中药需注意调节药物品种，避免不良反应。

老年人使用有些中药须酌情减量或加量。如阿胶、熟地黄、玄参等汁厚滋腻，易滞胃膈；甘草、大枣、炙黄芪甘味过重，使人气壅中满；黄芩、黄连、黄柏苦寒燥剂，易伤脾阳；川芎耗气，红花破血。以上药物用量均不宜过大。

有些常用的中药或成方制剂，含有有毒的物质，老年人也不宜久服或多服。如六神丸、牛黄解毒丸（片）处方中有雄黄，雄黄中含有硫化砷；牛黄清心丸、磁朱丸处方中有朱砂，朱砂中含有硫化汞；舟车丸处方中有轻粉，轻粉主含硫化亚汞；疏风定痛丸和跌打丸处方中有马钱子，马钱子中含有士的宁；三物备急丸、三物白散、九龙舟处方中有巴豆，巴豆中含有巴豆毒素等。

4.制定合适的个体化给药方案：老年人用药剂量需较年轻人减少，如60岁以上老人，剂量应为成年人剂量的3／4，服药的时间间隔也应遵从医嘱适当延长。

5.合理服用滋补药：老年人由于生理功能衰退，常感到体力、精力不如往年，总想用些滋补药来增强体质，延年益寿。但在使用滋补药时要严格遵照中医的辨证论治，按需行补，不需不补。如果不辨病证，不分气血、阴阳、寒热、温凉，滥用补药很容易引起病情加重或诱发新的疾病。例如老年慢性支气管炎日久出现肺阴虚象，宜用西洋参、沙参等益气养阴清热；若用红参，偏于甘温反而使余邪复燃，病情加重。

小儿患者中药的使用指导

小儿发育可分为新生儿期（出生后～28天）、婴幼儿期（1个月～3岁）和儿童期（3～12岁）3个阶段。这里主要关注婴幼儿期（新生儿少用，儿童期相对平稳）。婴幼儿机体正处在生长发育的过程中，不论在肌肤、脏腑、筋骨、津液等方面均柔弱不足。这个时期许多器官和组织尚未发育成熟，新陈代谢旺盛，吸收、排泄都比较快，对药物的敏感性强。

婴幼儿用药原则

1.用药及时，用量宜轻：小儿得病急，变化快，因此用药要及时。小儿脏腑娇嫩，对药敏感，处方要精，用量要小。

2.宜用轻清之品：小儿脏气轻灵，对大苦、大辛、大寒、攻伐和药性猛烈的药物要慎用。

3.宜佐健脾和胃之品：小儿脾气不足，消化能力差，故应佐以健脾和胃、消食导滞之山药、山楂、陈皮、六神曲、麦芽、鸡内金、白术等。

4.宜佐凉肝定惊之品：小儿纯阳之体，热病较多，且肝常有余，故宜佐以钩藤、蝉蜕、僵蚕、地龙等。

5.不宜滥用滋补之品：小儿生机旺盛，宜饮食调理，不宜滥用滋补之品，否则会使机体阴阳失衡，伤及脏腑气机。

肝、肾功能不全患者中药使用指导

肝、肾功能不全时可影响药物在体内代谢、排泄等过程，使药物的半衰期延长，可使药物在体内蓄积，甚至产生毒性反应，进而影响临床用药的安全性和有效性，故对肝、肾功能不全患者用药时既要考虑患者肝肾功能的情况，还要考虑到药物对肝、肾脏的毒性，有许多药物对肝肾有不同程度的毒性作用，应避免使用，不得不用时应降低给药剂量或延长给药间隔，并注意观察肝肾功能。

肝、肾功能不全患者用药原则

1.明确疾病诊断和治疗目标。

2.忌用有肝、肾毒性的药物。

3.注意药物相互作用，避免产生新的肝、肾损害。

4.坚持少而精的用药原则。

5.定期检查，及时调整治疗方案 。

常见对肾功能有影响的中药

1.植物类：①生物碱类：雷公藤及其制剂、草乌头、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根等均可导致急性肾衰。②含其他成分类：马兜铃、天仙藤、寻骨风等均含马兜铃酸，中毒可致肾小管坏死。③含蛋白类（巴豆）、挥发油类（土荆芥）、皂苷类（土牛膝）、蒽酰苷类（芦荟）和其他苷类（苍耳子）等也可导致急性肾衰。

2.动物类：①斑蝥肾毒性极强，主要含斑蝥酸酐，若治疗不及时可致肾功能不能完全恢复或死亡。蜈蚣、蜂毒应严格控制剂量。②引起急性肾衰的含动物类中成药有：牛黄解毒片、安宫牛黄丸、蚂蚁丸、蛔虫散。对此类药物中毒，如发现早，治疗及时，绝大多数患者可完全恢复。

3.矿物类：①含砷类：砒霜、雄黄、红矾。②含汞类：朱砂、升汞、轻粉、红粉以及中成药安宫牛黄丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、天王补心丹、安神补脑丸、苏和香丸、人参再造丸、大活络丹等均含汞元素。

常见对肝功能有影响的中药

1.可致肝细胞损害的中药：黄药子、苦楝子、蓖麻子、雷公藤、苍耳子、千里光、鱼胆、艾叶、苦杏仁、蟾酥、木薯、广豆根、北豆根、砒石、石榴皮、地榆、密陀僧、铅丹、铅粉。

2.可致胆汁淤积型肝炎或混合性肝损害的中药：苍耳子、绵马贯众、黑面叶、蓖麻子、油桐子、望江南子、红茴香、金果榄、白花丹参等。