急诊胃镜对86例急性上消化道出血的诊疗分析

晋琼玉 徐静 肖凌 徐泽艳 高春岭

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰胆管的出血，是消化系统常见的急危重症之一。主要以呕血和黑便为主要表现，个别患者以失血性休克、晕厥等住院，如何迅速、有效、安全地止血已成为治疗的关键[1]。笔者所在医院对2003年1月-2011年2月期间86例急性上消化道出血患者，行急诊胃镜诊治，疗疗显著，现将治疗结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例，男52例，女34例，年龄19~78岁。其中以黑便就诊48例，以呕血就诊24例，以呕血伴黑便就诊11例，以休克、晕厥就诊3例。出血后48 h内就诊53例，出血后48 h后就诊33例。血常规Hb 39~109 g/L，估计出血量<500 ml占46例，500~1000 ml占28例，>1000 ml占12例。所有患者入院后均行急诊胃镜检查。其中曲张静脉出血32例，包括食管静脉曲张26例，食管胃底静脉曲张4例，胃底静脉曲张2例。非静脉曲张性出血54例，包括消化性溃疡37例，食管贲门黏膜撕裂综合征2例，恶性肿瘤6例，息肉切除术后出血2例，急性胃黏膜病 3例，原因不明4例。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械与材料 Olympus V70电子胃镜，ERBE公司高频电凝装置，ERBE公司ICCAPC200型黏膜注射针(Olympus)，六连发结扎器(天医公司)，钛夹 (Olympus)，1:10 000肾上腺素，凝血酶、聚桂醇注射液、组织胶。

1.2.2 方法 行急诊胃镜检查前常规监测心率、血压、血常规、凝血全套、心电图，同时建立静脉通道，充分补充血容量，备血，并签署急诊胃镜诊治知情同意书。行急诊内镜检查中，根据不同形式及部位出血给予不同的治疗措施。对于食管静脉曲张破裂出血，简单检查后退出内镜，安装天医公司六连发套扎器套扎器，在靠近齿状线处开始套扎，由远及近，每次结扎4~12点不等(尽量避免在距门齿30 cm以上套扎)，以后每1个月、三个月、半年、一年复查一次胃镜，每次据胃镜检查结果必要时再次套扎，直到静脉曲张消失。胃底静脉瘤破裂出血，根据曲张静脉形态，若为条状曲张静脉，采用硬化剂加套扎术治疗，于曲张静脉处注射聚桂醇，每次注射2~5点，每点1~7 ml不等，然后采用天医公司六连发套扎器套扎曲张静脉，每次结扎2~4点；若为簇状或球状曲张静脉，采用“三明治夹心”法行组织黏合剂注射[2]，术后予以生长抑素、抑酸、止血药治疗，以后每1个月、三个月、半年、一年复查一次胃镜，每次据胃镜检查结果必要时再次硬化治疗，直到静脉曲张消失。对于非曲张静脉出血，针对不同的情况选择注射1∶10 000肾上腺素止血，电凝止血，APC止血，钳夹止血，术后亦予抑酸、止血、对症治疗。

2 结果

86例均经急诊胃镜检查明确诊断，并积极予以胃镜下治疗。食道和(或)胃底静脉曲张破裂出血32例，套扎和(或)硬化治疗，30例出血全部停止，其中1例治疗后10 d内再出血抢救无效死亡，1例因套扎术中红色血栓破裂大出血死亡。内镜下治疗止血成功率93.75%(30/32)。非曲张静脉出血局部注射1:10 000肾上腺素和(或)局部黏膜喷洒凝血酶37例，电凝止血6例，APC止血3例，钛夹止血8例，除2例恶性肿瘤、1例消化性溃疡止血失败转外科手术治疗外，内镜止血成功率94.45%(51/54)。

3 讨论

消化道出血是消化系最常见疾病之一，急性出血死亡率达10%左右，约90%的急性消化道出血来源于上消化道。随着内镜技术及其它相关技术的发展，内镜止血已成为目前消化道出血治疗的基本方法[3-4]。因为胃黏膜的再生修复能力很强，大多数急性胃黏膜损害在有效的治疗下48 h内已愈合，故急诊胃镜检查，愈早愈好，以提高确诊率[5]。笔者的实践证实，急诊内镜检查不会加重病情，诊断明确快速，利于及时采用相应的措施进行治疗，达到迅速止血的目的。但需要保证患者生命体征平稳，并需征得家属同意，备足全血以利于及时输血，在生命体征平稳监护下进行。本组97.67%(84/86)的成功率也说明了这一点，笔者的体会是：(1)对于食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血主要采用套扎、硬化治疗，患者出血期外科手术风险大、死亡率高、生活质量低，采用内镜下食管静脉曲张套扎治疗及胃底静脉曲张硬化和(或)套扎治疗，创伤小、止血效果确切，也为以后的择期手术治疗争取时间，本组采用上述治疗方法，30例患者出血全部停止，1例死亡，1例再出血死亡，总有效率93.75%，值得注意的是由于肝硬化、门脉高压的持续存在，决定食管静脉曲张及胃底静脉曲张的治疗不是一次性的，需要连续的过程，一般1个疗程需治疗2~4次才能完全消除，不能仅仅治疗1次止血后就终止，否则将前功尽弃，并且1个疗程结束后，需要1个月、三个月、半年、1年复查胃镜以决定是否还需要再次胃镜下治疗。另外，对于胃底曲张静脉，条状曲张静脉可用聚桂醇治疗，而对于球状或簇状还是组织较效果好，不能一味因为经济费用而单纯选择聚桂醇反而会影响疗效。(2)对于非静脉曲张出血者，如消化性溃疡、恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等，采用局部注射肾上腺素、局部喷洒凝血酶、热探头热凝、氩气凝及钛夹治疗。本组54例患者除2例恶性肿瘤、1例消化性溃疡止血失败转外科手术治疗外，内镜止血成功率94.45%(51/54)。

总之，上消化道出血是消化系统常见病，占内科住院人数的2%~3%，以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、门脉高压所致的食管静脉曲张及胃底静脉瘤破裂出血最为多见[6]。急诊胃镜对上消化道出血诊断与治疗同时进行，可尽早发现出血病因及活动性出血灶，镜下止血成功率高，效果满意，紧急止血后，不仅能减少患者痛苦，缩短病程，降低死亡率，还能减少输血量，降低住院费用。对上消化道出血来说，急诊胃镜是一种既安全、经济、简便、易操作，又是非常有效的诊断与治疗手段，临床上值得推广应用。

[1]许小江，周丹，梁芳娟，等.经内镜金属钛夹治疗急性消化道出血68例临床分析[J].中国医师进修杂志，2010，33(19):41-42.

[2]张澍田，于中麟，冀明，等.三种内镜下治疗方法对胃底静脉曲张的疗效[J].中华消化内镜杂志，2003，20(2):80-82

[3]Cappell M S， Friedel.Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy[J].Med Clin North Am，2008 ，92(3):511-550.

[4]Barrera-Torres H .Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.Treatment options[J]. Rev Gastroenterol Mex， 2007，72(2):54-56.

[5]张惠彬，张汉治.急性上消化道大出血紧急内镜治疗180例分析[J].中华消化内镜杂志，1999，16(1):43.

[6]李建芳.急性上消化道出血的诊治体会[J].中国医药科学，2011，1(6)：124.