蒙医尼如哈疗法治疗慢性结肠炎规范化操作初探△

布图雅 藏 登 乌日罕

(1.内蒙古医学院蒙医药学院，内蒙古 呼和浩特 010050 2.内蒙古医学院2011级硕士研究生，内蒙古 呼和浩特 010050 3.内蒙古医学院蒙医药学院2011级硕士研究生，内蒙古 呼和浩特 010050)

慢性结肠炎(UC)亦称“非特异性溃疡性结肠炎”是一种病因尚未完全明确的肠道非特异性炎症性疾病，属于炎症性肠病(IBD)范畴［1］。其主要病变以肠道的连续性分布的黏膜充血肿胀、糜烂和浅小溃疡为主，主要累及大肠黏膜与黏膜下层，极少累及肌层，多由直肠和远端结肠开始，可逆行向近端结肠发展，以致累及全结肠和末段回肠。主要临床表现为腹泻、腹痛，黏液脓血便及里急后重并伴有一些肠外表现和全身性表现。该病在西方国家较为常见。随着经济的不断发展和人民生活水平的不断提高以及人们的饮食谱不断地接近西方国家，近年来，溃疡性结肠炎的发病率有逐年上升趋势，接近西方国家［2］。

早在1950年初期，溃疡性结肠炎就曾被称为心身疾病(psychosomatic disease)，临床上常见溃疡性结肠炎患者往往因紧张，劳累等因素而诱发病情加重。研究表明，如果患者显示出较高的抑郁分数，疾病会显示出很大的恶性风险。溃疡性结肠炎患者容易出现抑郁，焦虑等负性情绪，这些负性情绪通过神经-内分泌系统，免疫系统影响溃疡性结肠炎的发生与发展，加重溃疡性结肠炎的炎症损伤及溃疡形成［3］。该病呈慢性进展，病情可反复发作，迁延不愈。病程较长的活动期中至重度溃疡性结肠炎患者还可并发中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、直肠结肠大出血、急性穿孔、肠梗阻等而危及生命［4］。

蒙医认为本病属大肠宝如病范畴，是胃中未被转化的食物之精华，成为恶血与巴达干结合后，进入小肠与希拉结合，最后到达大肠再与赫依结合后引起的聚合性疾病［5］。机体三根-巴达干、希拉、赫依与七素之血的病理改变不仅影响大肠本身，而由于宝如本身的扩散特点，累及脾、肝、肾、肺诸脏以及其它器官组织，引起广泛病变。

治疗方面，柳氮磺吡啶(SPSA)、肾上腺皮质激素以及免疫抑制剂是西医治疗的主要药物。SASP副作用较大。与剂量有关的毒性反应有头痛，厌食，恶心，呕吐，腹部不适、皮疹等在肝脏慢乙酰化的患者当中较易发生。另一类为过敏反应，如皮疹，发热，粒细胞减少，再障或自身免疫性溶血等。因此，临床上往往在SASP发挥疗效之前就因不良反应而被迫停药。皮质类固醇的长期使用会出现痤疮、多毛症、中心性肥胖和激动不安等精神症状，也可引起肾上腺皮质功能减退，抗感染能力降低，诱发高血压、糖尿病、白内障和骨质疏松，严重者还可出现负重部位的骨坏死等。免疫抑制剂不仅有胃肠道的不良反应，少数患者还可能发生急性胰腺炎、胆汁淤积、粒细胞缺乏、贫血和血小板减少。还可透过胎盘导致胎儿畸形。上述药物不仅有诸多不良反应，而且在停药后复发率高。长期使用对肝、肾、骨髓有一定毒性，并存在感染和发生癌变的危险［6］。

近年来，新制剂和剂型层出不穷，但所用药物还是以SPSA、肾上腺皮质激素以及免疫抑制剂为主。尽管不良反应明显降低，但价格昂贵，不适合长期使用。

研究证实，肛肠给药主要是在直肠吸收，直肠具有丰富的动脉、静脉和淋巴丛，供血充足，回血流畅，肠道给药后可很快进入血液循环。正常人肠道吸收体液能力为每日4～6L，在病理状态下仍然很强。直肠给药吸收有2个途径;①通过直肠静脉经门静脉进入肝脏，从而进入大循环;②通过中直肠静脉和下直肠静脉进入下腔静脉，绕过肝脏直接进入大循环。其优点是防止或减少药物对肝脏的毒性及副作用。由于药物不经过胃和小肠，又可避免消化液的酸碱度和酶对药物的影响和破坏。据研究，肠道给药比口服吸收快捷，其吸收速度和吸收总量与静脉给药几无区别，其生物利用度较口服增加100%［7］。所以，肠道给药越来越被大家认可和应用。

蒙医治疗该病是以整体论为指导，药疗结合，辨证施治。其中，尼如哈疗法(即肠道给药)效果显著。但是，由于疾病分型不统一，存在着用药各异等问题，有待进一步规范。如:龙梅等根据临床经验将大肠宝如病分热证，寒证两个证型，应用十味黑冰片丸，达格布·玛那格-15，十三味石榴散等加以治疗［8］;包长山等以敖拉盖-13味散，哈敦嘎日迪-13等药为主辨证治疗［9］。

可见蒙西医医家在UC的理论与临床方面做了大量的研究与探索。均采用了肠道给药治疗该病。在目前国际上提倡“自然疗法”及运用天然药物和传统疗法治疗疾病的情形下，蒙医尼如哈治疗该病越来越受到人们的重视，具有良好的应用及推广前景。但尼如哈治疗该病存在着辨证分型不统一、用药较杂等问题，亟待解决。我们在搜集整理蒙、西医文献和总结临床经验的基础上，以蒙医理论为根基，从该病的诊断标准、适应症、禁忌症，再到具体操作中药液温度的控制、治疗时间的掌握等方面进行了初步探讨，以期为该病的尼如哈治疗提供有益材料。

1 诊断标准

1.1 西医标准:依据中华医学会消化病学分会《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》(2000，成都)诊断。

1.2 蒙医诊断标准:依据《四部医典》，《中国医学百科全书·蒙医学》符合所述“宝如病”症状，体征［10］。分热盛型和寒盛型两型。

1.2.1 热盛型

主症:腹痛，腹泻，脓血便。全身症状重，稳定。

兼症:病变结肠处压痛，排气恶臭，发热，口干，食欲不振，乏力，里急后重，排气不畅，腹背痛。脉洪紧。舌质红，苔薄。小便红赤，泡沫大。

1.2.2 寒盛型

主症:腹胀肠鸣，腹泻夹有白色粘冻或带不消化食物，全身症状轻，不稳定。

兼症:食欲不振，神疲乏力，里急后重，排气不畅，脐两侧疼痛，脉迟，小便澄清。

2 适用范围

重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，需糖皮质激素治疗，同时适当输液补充电解质;便血量大、Hb＜90 g/L和持续出血不止者应考虑输血;严重营养不良者需要肠外营养;上述治疗无效者可采用白细胞洗脱疗法或结肠切除手术［11］。急性暴发型在我国少见，急性起病，病情严重，全身毒血症症状明显，可伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱等表现。所以，并发大出血、肠穿孔、重型患者，特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者为紧急手术的指征，并发结肠癌变、慢性持续型病例经内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用激素可控制病情但激素副作用太大不能耐受者为择期手术的指征［12］。由此，我们得出，蒙医药适合初发型，轻，中度UC和缓解期UC患者、应用西药产生耐药的UC患者以及由于西药毒副作用而被迫停药的 UC患者的治疗和爆发型，慢性复发型 UC、重度UC，活动期UC、有肠外表现的UC患者的辅助治疗。

3 禁忌症

出现严重并发症的UC患者;合并严重心脑血管疾病，脏病，动脉瘤，严重痔疮，妊娠患者;疝气、肛肠手术未满6个月者。

4 操作方法

4.1 器械准备:首先，将药液温度与清水温度调至所需温度。再将一次性治疗管准备好，调好机器压力控制，将药液倒入药罐，准备操作。

4.2 操作步骤:先嘱患者取左侧卧位，臀部垫高约10cm，肛管插入8～10cm左右，药液温度以患者病情所需温度范围内舒适温度为宜，药液灌入速度不宜过快，以患者舒适为宜，避免压力增大损伤肠黏膜。先用清水清洗，待粪便明显减少后注入药液进行药洗。患者有憋胀感时将药液排出，如此反复进行操作，约30～60分钟。药洗时酌情嘱患者变换体位，使药液广泛作用于肠道。治疗完毕，嘱患者静卧少许，无便意后起身，尽量保留药液。

4.3 药液温度控制:温热刺激肠壁，使局部肠管壁毛细血管扩张，从而促进药物吸收提高治疗效果。适可的温度可减少药物对肠道的冷、热刺激，不易引起便意，使药物充分保留。传统灌肠液温度一般保持在39～41℃［13］。但近年有研究发现溃疡性结肠炎中药灌肠液温度不宜太高，适宜温度为37～39℃。温度过高可加快药物的吸收反而会使肠管内局部药物浓度下降，更严重者甚至会造成药物吸收后的副反应发生［14］。我们经临床观察也得到相近结果。

热盛型UC因血，希拉过盛所致。患者症状偏热，火元素旺盛，具有以锐，热为主的7种特性［15］。所以，热刺激会助长血、希拉之热，加重病情。我们使用37～38℃药液进行治疗，得到满意疗效。相反，赫依盛型UC主要因赫依过盛致病。赫依主要特性为轻，凉［16］。所以，理论上药液温度偏高可达到镇赫依愈病目的。而实际观察也验证了这一点，在39～40℃时多数该型患者感到舒适，疗效满意。

4.4 液量控制及药物保留:进液量根据患者耐受程度的不同有所差异。超出患者耐受量，会影响药液保留，导致吸收不全。反之，药物作用面积小，局部药物浓度低而降低疗效。所以，在治疗的过程中，应充分重视患者的不安情绪，尽量解除患者的顾虑，使其放松争取最佳效果。并在治疗结束后嘱患者静卧少许，无便意后再起身活动，尽量保留药液。

4.5 体位调节:治疗时垫高患者臀部，病变部位在左半结肠者采取左侧卧位，病变部位靠上者采取俯卧位。并在治疗期间，嘱患者不时翻身，使药液广泛作用于肠道［17］。

4.6 可能的意外情况及处理方案

4.6.1 患者不适:由于患者对该治疗方法不了解而过分紧张，从而有可能出现各种不适感。处理方案:耐心讲解该治疗相关知识，消除顾虑。

4.6.2 药物保留不满意:由于种种原因导致药物保留不满意时，应延长治疗时间。

5 方药及剂量

热病寒治，寒病热治是蒙医治疗疾病的根本理论。故在UC的尼如哈用药中自古至今仍依据该理论，从方药的药性，药效，药味，药能方面予以分析而进行辨证论治。剂量方面，我们选择了大于口服最大剂量5g的7.5g用量。

6 治疗时间及疗程

每次治疗时间根据患者耐受程度、病情、肠道清洁情况等，进行30～60分钟。李长军等以1次/d，14d为1个疗程，中间休息2d，进行中西药物保留灌肠治疗，效果满意［18］。陈娜等以每日1剂，15d为l个疗程，用3个疗程进行治疗，取得满意疗效［19］。根据临床观察，我们拟定日1次治疗，10次为1疗程。

综上所述，应用蒙医尼如哈疗法治疗UC，应根据蒙医基础理论进行辨证分型，再选择相应的药物及操作规程进行治疗。尤其要注意对药温、药量及药物的保留等重要环节的把握，才有望取得好的治疗效果。目前，UC的尼如哈治疗尚处探索阶段，我们还需要更多的临床实践去验证和充实完善。

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