手术后胃瘫综合征的治疗

赵广花，曾 宇，王宝生

手术后胃瘫（postsurgical gaastroparesis synarome，PGS）一旦发生，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因。采取非手术治疗一般均可治愈，其中营养支持是关键，常需监测电解质指标，随时调整补液成分及剂量，注意患者营养管的护理以防感染，加强患者心理治疗，采取中西医结合等方法均能达到好的治理效果。

1 诊断标准及发病机理

1.1 诊断标准 目前国内外尚无通行的PGS诊断标准。有作者［1］依据术后胃瘫特点制定5点：（1）胃引流量超过800mL/d，持续时间超过10d。（2）经1项或多项检查，提示无胃流出道机械性梗阻。（3）无明显水电解质酸碱失衡。（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等。（5）未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。据临床资料分析认为PGS多发生于胃大部切除术后病人。并以第（1）（2）两项为主要诊断标准。

1.2 发病机理 PGS发病机理尚不明确，可能与以下因素有关：（1）胃壁的完整性缺失，正常胃排空功能受损。（2）胃手术后位于胃大弯胃体中部的电起搏点被切除，胃电起搏细胞Cajal细胞数量减少，结构萎缩［2］。（3）手术刺激影响胃的正常调控功能。（4）胃迷走神经损伤。（5）麻醉使用阿片类药物延缓胃排空。（6）术后腹腔感染、营养不良、水电解质失衡等导致胃张力减退，运动减弱。也有人提出胃瘫综合征与术后激活抑制交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强有关。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过抑制交感神经末梢释放的儿茶酚胺，直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，抑制胃平滑肌细胞收缩［3］。同时与患者的精神状态及营养状况也有一定关系。胃瘫综合征大多数发生于上腹部手术，有人统计［4］，胃大部切除术501例，其中PGS 20例，发生率4.0％。综合以上因素，多数学者认为，PGS的发病是多种因素相互作用的结果。

2 治疗

2.1 基础治疗 禁食、胃肠减压及洗胃，尽早消除胃壁水肿，使胃空虚以增加胃血流量。同是也可以用温盐水或3％的高渗盐水洗胃，进一步改善内环境，减轻胃壁水肿。

2.2 营养支持 PGS早期，由于水电解质酸硷失衡，肠道功能也有损害，此期间可应应用肠外营养。葡萄糖（1.8～2.0）g·kg-1·d-1，胰岛素∶糖=1∶4～6，毎日监测血糖。脂类的补充应限定在毎日50g或糖：脂肪=2～2.4∶1，因为高脂类也可引起胃排空障碍［5］。PGS早期蛋白质分解加速，所以氮的补充不宜过少，一般补氮在（0.20～0.23）g·kg-1·d-1，这样可以减轻代谢负荷。在应用肠外营养的同时，如果是非肿瘤疾患，也可给予生长激素，以促进蛋白质合成，用量可掌握在（0.1～0.15）Iu·kg-1·d-1，应用过程中要注意防止高血糖。当肠道功能恢复后可开始肠内营养。

2.3 肠内营养 手术后胃瘫综合征患者的小肠功能是正常的，所以肠内营养主要是通过留置鼻饲管或空肠造口来进行，营养管只需放到功能正常的空肠即可，在放置鼻饲管时要注意，对于胃术后的PGS患者，应避免损伤吻合口。应用过程不应超过7d，长时间应用易引起呼吸系统的并发症［7］。经皮内镜下胃/空肠造口术（Percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunosto–my，PEG/J）后肠内营养，留置时间长，护理方便，费用低，并发症少，减少了患者因鼻饲管外观差异造成的心理负担，有利于心理治疗［7］。PEG/J技术最早应用于Aizheimer病患者［8］，是在纤维胃镜辅助下将胃造口管（PEG管）经皮放置到胃内进行减压，再经PEG管向近端空肠内留置一根空肠营养PEG管。

3 药物治疗

（1）甲氧普氨（胃复安）：是中枢神经多巴胺受体-а阻断剂，具有镇吐作用，对胃壁平滑肌及食管下端及贲门括约肌有刺激作用，口服60min或静脉注射30min后起效，血药浓度半衰期为4h。由于胃复安作用于中枢神经系统，因此有嗜睡、抑郁、闭经、高泌乳血症等不良反应，长期使用可导致锥体外系功能紊乱、静止不能、迟发性运动障碍。

（2）氨甲酰甲基胆碱：是一种拟胆碱类药物，通过激动M胆碱受体增加胃收缩能力，但不能以协调方式促进胃排空，会引起恶心、呕吐。可以作为胃复安的辅助药。

（3）多潘立酮：为外周多巴胺受体-а阻断剂，能增强食管下端及贲门括约肌收缩能力，促进胃排空，血药浓度半衰期为7.5h，峰值出现在用药后30～120min，肾功能不良患者半衰期延长。

（4）西沙必利、莫沙必利等：为5-羟色胺受体4（5-HT4）激动剂，作用于胃肠肌间神经丛节前运动神经元，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌收缩，加快胃排空和胃肠运动的协调。西沙必利血药浓度过高，可延长QT间期，易发生心室率异常，可引发低血压、昏厥、猝死。患者如有心脏疾患，或可能引起心率异常的疾病，以及可能引起心率异常的药物，应避免使用。

（5）新斯的明：是拟副交感神经药物，能明显增强胃肠道蠕动，具有纠正残胃无张力及恢复肠道运动功能的作用［9］。

（6）胃动素：是调节消化间期的运动以及胃窦、十二指肠协调运动的重要胃肠激素。而红霉素是胃动素受体激动剂，作用于胃动素受体，引起MMCⅢ相的强烈收缩，促进胃排空。虽然胃动素生理作用和红霉素及其衍生物药理作用的机理都还不清楚，但研究表明［10］，红霉素只能在低于抗感染治疗剂量即小剂量时，才呈现促进胃排空的作用，而在抗感染治疗剂量或大剂量时，则有明显的胃肠道不良反应。另外还有胃肠肽类激素，如胃泌素、内皮素、蛙皮素以及速激肽，均是以对胃肠道运动功能的兴奋性调控形式发生作用，促进胃排空及肠内容物转运。

4 胃电起搏器治疗

胃电起搏器是近年开展的一种治疗PGS的新方法，已在实验中得到证实，是通过外科手术将起搏装置植于胃的浆膜下，通过电刺激使胃的慢泼频率恢复正常，蠕动能力增强［11］。胃电起搏器治疗PGS，在美国已获得批准，用于临床治疗由PGS引起的慢性、顽固性恶心、呕吐等症状。但国内目前尚无此方面的临床对照研究，临床应用报道较少，有待进一步阐明其作用机制和疗效。

5 中医药治疗

中医理论认为，PGS是由于手术创伤导致脾失运化、胃失和降、中焦脾胃升降失调、清阳不开，胃气上逆则呃逆、呕吐，加之脉賂受损、气滞血淤中焦受阻、腑气不通、浊气上逆则脘腹胀满纳呆乏力，所以在中药治疗PGS应辨症施治，中医药疗效优于胃复安［12］。刘超等［13］用复方大承气汤防治术后肠粘连，认为复方大承气汤有增强调整胃肠道的运动功能，增加腹腔脏器血流量，增强肺的抗病机能，有助于控制腹腔感染，抑菌抗毒、抗炎、抗脂质过氧化、细胞保护等功效。桃仁具有改善腹腔脏器血液循环、增加血流量、改善微循环、刺激肠壁增加蠕动，而促进排便、抗炎、镇疼等作用。厚朴、枳壳调理气机，大黄、炒莱菔子通腑降气，桃仁、当归活血化淤。穴位刺激可调节气机、增加胃张力、促进胃肠道蠕动。孙华等［14］通过温针灸足三里或中脘治疗手术后胃瘫综合征，认为是最佳方法。有研究认为，体表相应穴位的经片电刺激可促进胃肠道蠕动，改善手术后胃瘫综合征的临床症状［15］。

6 心理治疗

纵观手术后胃瘫综合征的各种治疗方法，单一治疗往往效甚微，强调个体化治疗，大多可取得良好疗效。患者多见抑郁性格和焦虑情绪，心理治疗能缓解患者紧张情绪，从而配合治疗。可适当应用镇静剂，使处于抑制状态的迷神经得到缓解，减轻或消除神经对胃肠道蠕动的抑制作用［16］。

PGS临床并不少见，是较难处理的手术并发症。其发生机理尚不完全清楚，但术前有流出道梗阻、毕Ⅱ式胃空肠吻合是发生的高危因素［17］。治疗手术后胃瘫综合征的方法，是维持有效的胃肠减压和个体化的肠外营养支持。维持内环境的平衡，耐心等待胃肠道功能的恢复，其时间可长达数周或数月，此期间要注意并发症的预防及肠外营养管管源的感染。PGS一旦发生，恢复时间长，是腹部手术后亟待解决的问题。合理选择中、西医治疗方法，扬长避短，制定个体化治疗方案，使患者尽早恢复健康。

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