术中急性压疮的相关因素及防护进展

赵洁红

（广西平南县第二人民医院手术室，广西 平南县 537307）

压疮是由于身体局部组织长时间受压引起局部血液循环障碍、缺氧、营养紊乱而导致皮肤、皮下组织破损、坏死，临床上又称为压力性溃疡。术中急性压疮是指患者在术后几小时至6d内发生的压疮，其中又以术后1～3d最为多见。由于手术过程中一些非人为控制因素的影响，比如无法通过改变体位来缓解局部组织受压等，使得术中护理干预受到极大限制，导致手术患者压疮发生危险性大大提高，对手术患者的预后产生负面影响。现就术中急性压疮形成的相关因素及防护进展进行归纳和分析，以期为预防和减少术中急性压疮的发生提供参考。

1 相关因素

1.1 自身因素

压疮发生与年龄、体型、合并疾病、情绪、营养等患者内源性因素密切相关，郭玲等[1]对176例手术患者进行单因素分析发现，年龄＜40岁、40～59岁、≥60岁压疮发生率分别为6.45%、7.87%、12.50%（P≤0.05），多因素Logistic回归分析显示年龄（β=3.42，P＜0.01），提示年龄是导致压疮发生的危险因素，且随着年龄的增长压疮发生率增高；资料统计报道40岁以上患者压疮发生率是40岁以下的6～7倍[2]。近年来逐渐严重的社会老龄化使得手术患者年龄趋于老年化，而老年人身体机能包括血管和皮肤弹性下降、胃肠道功能降低等，更容易发生营养不良及皮肤、皮下组织缺血缺氧，局部受压受？容易发生压疮。患者体型过瘦时皮下缺乏脂肪组织保护，卧位时皮肤血管受压更明显而发生循环不良，而过胖时体质量过大造成压力增加，均容易发生压疮，患者体质量≥75kg和≤40kg是压疮发生的危险因素[3]。王艳等[4]研究发现营养不良是老年住院患者压疮发生的促成因素，Logistic回归分析显示血清白蛋白、营养支持途径、饮食类型OR值分别为3.006、2.116、1.759；资料报道血清白蛋白下降与压疮严重程度有关，而该指标下降后压疮发生次数增加[5]；有营养不良的患者皮肤更容易受损，伤口更难愈合[6]。资料报道糖尿病、低蛋白血症、贫血、心血管疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭等患者是压疮的高危群体，其中糖尿病患者较非糖尿病患者发生危险性高3倍[7]。

1.2 外界因素

1.2.1 力学因素

压力、剪切力及摩擦力是压疮形成最重要、最基本的致病因素，其中压力尤其是垂直压力在术中压疮发生中占主要地位。当外来压力大于毛细血管压时可引起毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致组织缺氧、营养不足及代谢物排泄受阻，身体倒圆锥形部位如坐骨等骨突面由于受压集中、局部压强大而容易发生充血或破损。研究认为人体组织可在承受短时间的较大压力或较长时间的小压力时不引起损害，比如在4.67kPa以下压力4h或25.3kPa1h时都不会引起组织损伤，但在9.3kPa持续2h时就会导致不可逆组织细胞变化而造成损害[8]。搬动患者时的拖拉拽等动作、床单皱褶不平或有渣屑时均可产生较大的摩擦力，皮肤的潮湿程度与摩擦力相关，而潮湿可引起皮肤松软、浸渍，更容易被摩擦力所伤。摩擦力可导致皮肤角化层破坏继发出血、炎性细胞积聚和皮肤坏死，另外摩擦力还可引起局部组织温度升高，这也是发生压疮的重要因素[9]。剪切力是由压力和摩擦力叠加而成，常可造成局部深组织、血管损害，持续30min以上的剪切力即可导致深部组织不可逆损伤。剪切力可明显提高垂直压力对血管的损伤，因为剪切力造成血管扭曲后在较小的压力下即可出现血流中断，因此在导致压疮的产生方面有时比垂直压力危险性更高。

1.2.2 手术因素

进行心脏、血管、脊柱、颅脑等手术的患者，由于手术时间、体位等原因使其成为术中压疮的高发人群，另外术中体腔暴露时间过长、大量低温血输入以及大量冲洗液冲洗体腔等均可能引起外周血运紊乱，进而造成局部受压部位血供降低而发生压疮[10]。手术时间愈长，局部受压部位组织血液循环障碍越严重，缺血缺氧持续时间愈长，皮肤受损几率愈大，也越容易发生压疮，研究发现手术时间在2.5h以上是压疮发生的危险指数，而当手术时间超过4h时，每延长30min压疮发生危险性增加约33%。手术的体位不舒适或不平衡可影响呼吸功能和破坏皮肤d然保护层屏障，还会造成关节过度扭曲导致关节处骨突起更突出接触体表而诱发压疮[11]，传统观点认为侧卧位或俯卧位比仰卧位更容易产生压疮，长时间的手术加上人为被动体位使身体呈点状接触床面，压力集中、局部峰值过高，导致术中压疮发生率明显提高[12]。另外术中患者出汗或其他原因（如血液、体液、冲洗液外溢）造成局部受压部位皮肤潮湿、麻醉药物对血流和机体反应的影响、机体对手术的应激反应等均可从多方面增加压疮发生的几率。

2 预防及护理

2.1 重视的压疮风险评估

预测和预防是术中压疮护理工作的重点和难点，采用目前广泛应用的Waterlow、Braden、Norton等评估表对手术患者进行压疮风险评分，从而筛选出压疮高危患者并进行针对性严密护理和观察，是降低术中压疮发生率的关键一步，其中Braden量表临床效度、特异度较高且适用性较广[13]。但也有临床报道认为目前的评估量表信度和效度缺乏大规模前瞻性研究证实，护理人员应根据适用性和方便性选用，并适当加入量表中未列入的项目进行评估[14]。

2.2 合理的体位管理

现代手术中对患者体位要求更趋于个体化摆放方式，要求在利于术者操作的同时还需顾及患者解剖生理的耐受性和安全舒适。手术体位的摆放应尽量选择在麻醉前、在患者主动配合下进行，侧卧位时应两膝间垫枕，俯卧位时注意耳廓、前额、膝、胫前等位置的摆放。术中对受压较大的骨突部位如骶尾、足跟部等应重点保护[15]，需术中移动时用力协调一致，不可强制拖拉，避免剪切力、摩擦力等对皮肤的损伤。另外手术床单、体位约束带、垫枕等保持干燥、平整、柔软、无皱褶，尽可能消除各种压疮危险因素。

2.3 合理使用预防压疮的器具

各种体位垫衬物、支撑物不断推陈出新，合理使用可有效降低机体局部组织受力、预防术中压疮的发生。李晴等[16]采用奥克兰高分子凝胶体位垫摆放体位，与普通体位垫比较，受压部位皮肤压红率显著降低（P＜0.01），有效避免和减少神经的损伤及压疮的形成。潘婕等[17]对手术时间超过4h、年龄60岁以上、营养状况欠佳的骨科手术患者在常规护理基础上采用水凝胶垫加垫于会阴部，结果压疮发生率为39%，显著低于对照组的70%（P＜0.01），有效降低手术患者压疮发生率。邓瑛[18]根据老年手术患者不同体位、Norton危险评分值采用不同型号水垫保护受压处，结果45例患者中3例术前骶尾部有Ⅰ期压疮的患者术后红斑无扩大、颜色未加深，其余42例均无压疮发生，效果显著。

2.4 保护易发压疮处皮肤

使用安普贴、透明敷贴及赛夫润等可在受压皮肤部位形成柔软透气的保护屏障，避免皮肤直接受压，改善局部充血，同时防止外界水分和渗透液浸润皮肤，使保持创面一定的湿润度，促进皮肤的修复与再生。东文霞等[19]采用无菌透明敷料粘贴安普贴薄膜对有发生压疮高危患者进行干预性预防，取得满意效果，预防压疮者未发生压疮，治疗Ⅰ～Ⅱ期压疮有效率为92%，与对照组相比较差异有显著性（P＜0.05）。董秦玲等[20]在常规护理基础上对未发生褥疮但存在高危因素的患者使用赛肤润联合安普贴进行护理，结果褥疮发生率及发生程度均明显低于对照组，且愈合更快。以往有观点认为用油膏涂抹皮肤是预防压疮的误区，但有研究发现使用液体石蜡热敷受压部位可保护受压部位皮肤、有效预防压疮的发生[21]。

2.5 注意术中保暖、防潮

患者体温下降后可引起躯体血液循环不良、受压部位体表温度降低、皮肤抵抗力下降而增加术中压疮发生的危险性，因此术中应将手术室内温度控制在约25℃，使用保温垫、毛毯等遮盖除手术部位外的患者躯体，术中输血前应先在37℃复温或自然复温后再输入，冲洗术野应使用温热冲洗液，大量输液时也应对输液进行加温至37℃。 术野冲洗时尽量避免冲洗液弄湿床单，并保持躯体干燥。

2.6 加强术中、术后观察

观察和了解患者术中肤色、肤温及局部受压情况，对高危因素包括术中低温、皮肤潮湿、骨突部位长时间受压等及时处理。资料表明当手术超过1h时在不影响手术的前提下对受压部位适当减压按摩有助于局部血液循环、缓解局部受压及减轻患者痛苦[22]。术后仍需认真检查受压部位皮肤状况，发现急性压疮应详细记录并与病房护士严格交班，以便对压疮进一步护理和治疗。

3 结 语

手术患者由于被动体位、手术时间、血流动力学及药物使用等多方面因素使其成为压疮的高危人群，而术中急性压疮发生率已作为手术室护理质量的重要评价指标之一，通过多种有效措施包括危险因素评估、正确体位摆放、合理使用防护器具、保护受压皮肤及适当保温防潮等有助于降低压疮的发生率，同时加强术中术后观察和检查，一旦发现及时处理，使手术室护理质量进一步提高。

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