安全输血 合理用血

何 莲

何四川省射洪县中医院检验科，四川省射洪县 629200

输血是将血液或血液的组成部分输注给病人，以达到补充患者血容量，补充机体缺少的血液成分，改善患者血液循环，保证机体各组织器官血液供应，缓解患者症状。输血是临床上治疗和抢救病人常用的医疗措施，在许多情况下已成为必不可少、不可替代的救治病人的措施.输血的确对于那些急性大失血，贫血，血小板减少，凝血因子缺乏的病人可以产生一定的治疗效果，缓解患者的病情，但输血在治疗病人同时也在让病人承受着输血治疗的风险，比如发生输血反应，因输血感染上传染病，发生输血并发症等，对于那些可输血可不输血的病人由于临床医生输血风险意识淡漠输血指针把握不当而给病人输血的，如果因输血导致患者感染其它传染病，或者发生不良反应甚至其它并发症，对患者造成严重的损害，这同样是患者不可接受的。随着输血重要性的显现，安全输血，合理用血越来越受到人们的重视。

输血存在很大风险，经输血可能感染很多传染病。目前发现经血传播病原体多达60种，包括病毒、细菌，螺旋体，寄生虫等.其中病毒有 HBS、HCV、HDV、HEV、HIV、EBV，CMV，HTLV-Ⅰ型病毒、人类细小病毒B19、人疱疹病毒6型和8型、输血传播的病毒（TTV）、SARS、西尼罗河病毒等，细菌有杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、假单孢菌、化脓性链球菌等。螺旋体有梅毒螺旋体，寄生虫有弓形虫、疟原虫，锥虫、丝虫等，现在血站对献血员血液进行了 HBSAg，HIV抗体，HCV抗体，TP的检查和ALT的检测，仍然有许多已知的和未知的经血传播的病原体未做检测。而且已知的检测的病原体还受到检测试剂质量的影响，献血员感染窗口期的影响，人为因素的影响.目前对血液病原体的检测有很多厂家的试剂，每种试剂检测的灵敏度不同.尽管我们对检测试剂灵敏度要求很高，但所有厂家的试剂其灵敏度都不可能达到100%，仍然可能出现假阴性而漏检。献血员处于病毒窗口期的时候献血，体内病毒已经存在，（病毒浓度低，抗病毒的抗体还未出现）血液具有传染性，常规血液病原体检测方法检测不出，病人输了这样的血会导致相关病原体感染。一般HIV的窗口期为14～21 d，乙肝窗口期为2周～3个月，梅毒窗口期为2～6周。血站每天工作量相当大，血液采集，样品编号及献血员登记，血型鉴定，病原体检测主要是手工操作，难免不出现人为差错，即使是使用自动化检测仪器和电脑管理，也不能完全避免人为差错。人为差错引起的漏检比试剂质量和献血员窗口期造成的漏检可能性更大。免疫性输血反应也是输血时可能存在的比较大的风险，检验科工作人员在做血型鉴定和交叉配血试验时是非常仔细的，但还是有合血时拿错受血者标本导致病人输入异型血发生溶血反应事情发生，护士采血时采错病人标本的事也时有发生。因为检验科人员的及时发现，才避免输血反应的发生。目前我们做血型鉴定时仅检测的是红细胞上的抗原成分，红细胞上抗原就有200多种，只检测了A，B，D抗原，有那么多的抗原未检测，白细胞和血小板上抗原根本未做检测.临床上最常见的非溶血性发热反应就是因为献血员和受血者白细胞上抗原不同引起，因献血员和受血者血小板上抗原不同，多次输注血小板病人会出现血小板输注无效，有些患者因异体淋巴细胞输入出现输血相关移植物抗宿主反应，临床上还发现，输血会抑制患者免疫系统，使其变得虚弱，增加恶性肿瘤的复发和感染并发症的发生机率。输血还会出现其它反应，如输血量太大或过速导致心脏负荷过重而发生急性心力衰竭，大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向和血钾增高，血浆蛋白引起的过敏反应；长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继发性血色病等。

输血存在如此大的风险，应从总体上提高血液的安全性，以便减少患者冒不必要的输血风险，①血站保证血液本身的质量，减少病人感染已知传染病的风险。②医院工作人员在采血时认真核对病人姓名，性别，年龄，床号，病案号，正确的采集血样，血库工作人员合血的时候认真仔细做好血型的正反鉴定和交叉配血，避免血型鉴定错误和配合错误对病人造成损害。③临床医生在作出输血的决定之前须慎重考虑有无明确的适应证，权衡其利弊，避免一切不必要的输血，如果认为确需输血才应给患者输血，以便减少患者冒不必要的经输血感染传染病和发生输血反应的风险。少数临床医生把输血作为增强患者体质的手段从而给患者输血，输血是可以暂时增强患者的免疫力但其并不能真正很好的起到增强患者体质的作用，有的医生甚至给患者输人情血，表面上是为病人着想，实际上它这种做法有可能是在害病人。临床更多的情形是输保险血，病人不一定需要输血，医生考虑病情变化，为了保险起见才给病人输血。人情血，保险血其实都是不合理用血，一般情况下，输一个单位红细胞悬液或全血（200 mL），患者的血红蛋白大约只能升高5g/L，输两个单位红细胞悬液或全血（400 mL）患者血红蛋白大约只能提高10 g/L，对于真正需要输血贫血患者的血红蛋白仅提高5～10 g/L，没有显著的临床意义。要么是患者根本不需要输血，要么是这些患者输血量不足。未能起到应有的疗效。反而让病人冒经输血传播病毒和引起其他输血反应的风险。后果的严重程度远远大于输血的好处。因此要纠正和杜绝人情血和保险血，做到可输可不输血的就不输，可多输可少输血的就尽量少输，减少输血风险的发生。四是提倡成分输血。以前用的是全血。全血虽然含有血液的全部成分，但全血并不全。保存全血的保存液仅是为保存红细胞而设计的，全血一旦离开血液循环4℃储存各种血液成分就发生变化。血小板在4℃冰箱保存12 h后丧失大部分活性，保存一天后就丧失全部活性；粒细胞在4℃冰箱保存超过8 h就丧失功能；凝血因子III在4℃冰箱保存24 h活性下降50%；第V因子在4℃冰箱保存3～5 d后也损失50%以上活性；免疫球蛋白、纤维蛋白原保存时间较长。因此，全血中除红细胞外，其它成分如血小板，白细胞、血浆中的主要凝血因子和补体等均迅速或逐渐失效，即使采血后立刻输血也不可能发挥全血主要成分固有的功能。全血里因有很多没用的血小板，白细胞、红细胞脆片等成分，输全血时发生非特异性发热反应的几率比成分输血高的多。因此现在不提倡用全血，除用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或存在持续活动性出血的患者，估计失血量超过自身血容量30%的患者。目前医院都提倡成分输血，成分输血是1959年Gibson首先提出的，到上世纪60年代末和70年代初才开始真正发展起来，到90年代发达国家的成分输血占全部用血量的95%～100%。我国的成分输血发展较晚，发展相对滞后。但在大城市成分输血比例已达到发达国家水平，其中北京市的成分输血率已达到96%以上。医院几年前就开始要求成分输血，现在成分输血率已达到90%以上。成分输血好处很多，成分输血可以一血多用，节约血液资源，成分输血可以减少输血传播病毒的危险，病毒不是均匀的分布在各种血液成分里的。白细胞、血浆分布较多，红细胞病毒分布相对较少。去除白细胞及血浆的成分血，可以最大程度地降低经输血传播疾病的风险。通过成分输血，将全血的各种成分分离出来制成各种血液成分时，就完全有可能针对不同的血液成分建立适合该血液成分的病毒灭活方式，从而既灭活了病毒，又保持了该血液成分的活力和功能，保证血液制品的疗效性和安全性。成分输血治疗效果更理想，成分输血是病人缺什么补什么，及时大量补充体内缺少的成分治疗效果更显著，而且各种免疫反应不易发生。

临床科学合理用血是关系到患者生命安危和健康的一件大事。加强临床输血管理，安全用血，合理用血是施行患者血液保护，规范医院输血治疗，提高医院输血治疗水平的重要手段，在减少输血不良反应和输血传播疾病方面有深远意义。

[1]中华人民共合国卫生部.临床输血技术规范[2000]184号[S].北京：卫生部,2011-03-21.