损伤控制性手术在严重肝外伤中的应用进展

周任

肝脏是腹部最易受损的脏器之一，仅次于脾和胃肠道损伤占第3位，总病死率为10% ～20%，严重肝外伤的病死率高达50%以上，合并肝静脉或肝后下腔静脉损伤的病死率达80% ～90%［1］。若合并其他脏器的损伤时，病死率更高。而严重肝外伤患者合并代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍等，给临床处理带来困难。止血仍是严重肝外伤尚未很好解决的问题，同时出血也是肝外伤死亡的重要原因。因此，达到提高治愈率，减少手术病死率和并发症，是肝胆外科研究的热点，近年来，损伤控制性手术(DCS)在严重肝外伤中得到广泛应用，取得了重大进展。本文就有关文献作一综述。

1 严重肝外伤实施损伤控制性手术的必要性

肝脏是一个血运丰富而质脆实质性脏器，外伤暴力很容易使其破裂而致大出血危及生命，所以，对创伤后肝功能保护和对肝功能损伤的防治，是降低严重创伤病死率的重要环节。手术仍是治疗严重肝外伤的主要手段，其术式包括单纯缝合术、清创性肝切术及肝周纱布堵塞等，但仍达不到满意的效果，主要由于患者损伤后生理机能、机体代偿机制临近或已达到极限，并且多数患者机制出现如血流动力学不稳定、体温过低、贫血、凝血功能障碍和代谢性酸中毒等情况，此时如果长时间进行大而复杂的手术，往往会超过患者的生理机能极限，但是失血得不到及时的纠正，患者机体也将会出现生理机能的衰竭而导致死亡，因此，适时、适当的手术干预才是完成救治的关键。1993年Rotondo等［2］首次提出了“损伤控制性手术”的理念，其核心是指为救治严重创伤患者，改变在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷简单损伤，控制伤情的恶化，给患者获得复苏的时间和机会，后期再进行确定性处理［3］。操作控制性手术既不同常规手术，也不同于一般的急诊手术，是指一种复杂外科问题应急分期手术的理念，是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略［4］，旨在避免低体温、酸中毒及凝血机制障碍等相互促进而引起的不可逆性的生理损害［5］。该术式把提高生存率和治愈率作为首要目标，强调要求达到的不是“手术成功”，而是“治疗成功”的原则，近十多年来，这一创伤处理新概念的产生成为一种治疗严重肝外伤的措施之一。实践证明，在对严重肝外伤患者救治时，外科医师应当在DCS理念指导下进行救治，尤其在患者出现生理极限即死亡三联征(低体温、酸中毒、凝血机制障碍)之前，治疗的主要任务是挽救患者生命，提高患者生存率，而不是追求所谓的“完美手术”。

2 严重肝外伤实施损伤控制性手术的指征

重度肝外伤，其肝实质损伤严重，常伴有肝静脉及肝后下腔静脉损伤，必须施行肝切除术，但急诊行肝切除治疗肝外伤有极高的病死率，其临床的疗效存在争议。目前认为，并不是所有的严重肝外伤患者都需要实施DCS，只有少数患者其生理机能临近或已达到极限，即使技术上能达到Ⅰ期修复和重建，但行大而复杂的外科手术往往会超过患者生理极限，这时才必须以 DCS模式处理［6］。孙明伟等［7］提出了实施DCS的9条指征，其中符合以下2条或2条以上者则可实施DCS:①严重肝外伤大出血，失血性休克，短时间内出血＞4000 ml或输入大量库存血＞10u;②广泛肝双叶挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩张;③术中出现难以控制的大出血或有肝内外大血管的损伤;④肝清创、切除、血管结扎后肝创面及针孔继续出血不止;⑤合并严重的多发伤，病情危重，不能耐受复杂手术;⑥出现代谢性酸中毒，pH＜7.3;⑦低体温，T＜35℃;⑧凝血功能紊乱;⑨复苏和手术时间＞90 min。此外，对于没有达到上述条件的肝外伤患者，在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下，可以放宽指征实施DCS。李兴江等［8］根据严重肝外伤19例治疗经验，提出了与上述类似的指征，同时也提出基层医院行初期抢救，而后转入上级医院的患者也是实施DCS的指征。多数学者认为［9］，严重肝外伤患者出现死亡三联征中的一、二项合并严重创伤、多发伤、生命体重极不稳定等情况，按常规处理并发症病死率过高时，均可考虑应用之。

3 严重肝外伤实施损伤控制性手术的时机

DCS成功与否的关键，取决于采取DCS决心的时机，快速的损伤控制和适时的完成手术。Rosemary等认为［10］，在肝脏严重创伤后，可积极按相关指征决定施行DCS，应避免对手术的决心犹豫不决和在有效止血前过度地复苏治疗，这样只会延误病情。Garrison等［11］通过对70例创伤患者治疗结果分析后提出术前预测DCS的指征:患者损伤严重创伤严重度评分(ISS)35，pH＜7.25，低血压和休克的持续时间＞70 min，PT＞19S及 PTT＞60S，认为越早期决定行 DCS，预后越好。Asensio等［12］提出术中判断是否采取DCS的标准:①PH＜7.2;②BO≤15 meg/L;③T≤34℃;④血浆输注量≥4000 ml;⑤全血输注是≥5000 ml;⑥所有复苏补液量≥12000 ml。认为满足其中一项时，必须终止手术而采取DCS策略。此外，由于大多数严重肝脏创伤都有明确的有效循环血量不足表现且常合并其他脏器的损伤，虽然辅助检查诊断率较高，但如浪费宝贵的抢救时间去进行全面的术前检查则极易耽误抢救时机［13］。总之，对于符合DCS指征的严重肝外伤的患者要尽早、尽快的实施DCS。

4 严重肝外伤实施损伤控制性手术方法

DCS做为一种理念始终贯穿在严重肝外伤抢救全过程，针对损伤部位范围程度内环境情况及患者的年龄相应制定出个体化的治疗模式。实施DCS分成四个连续时期进行治疗:①院前急诊科抢救:根据损伤控制的原则，对严重创伤患者，应在入院前“120”或急诊医师接诊时即予面罩供氧，积极保温，静脉输注温平衡等处理，备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用［13］，通知手术室准备独立调温手术间、手术床、变温毯及自体血回输设备，做好术前准备。②创伤控制期:在伤后短期时间内抗休克的同时进行剖腹手术，迅速进行清创、止血及纱垫堵塞止血，简略关腹。其具体方法为:创面有效清创，局部褥式缝扎，尽量缝闭创面断裂胆管;对于肝包膜下血肿，应切开Glisson包膜，显露深层肝脏创面;凡士林或干纱垫堵塞创面;如有肝外关键大血管破裂则行修补术，术区低位放置三腔三套引流管;如有需紧急处理的其他器官合并伤，亦按相应损伤控制性手术原则处理［14］。总之一期简化手术的目的是尽可能快的打破严重创伤等各种危重患者的疾病进程，为随后纠正死亡三联征赢得宝贵时间。③生理功能恢复期:手术结束后转入外科危重监护病房(SICU)复苏，进一步纠正死亡三联征，包括进行综合抢救措施如保护重要脏器功能，纠正休克及代谢性中毒，改善凝血功能，应用抗生素预防和控制感染，加强营养支持治疗，使患者的生理储备功能得以恢复，代谢紊乱得到初步的纠正。④重建期:即在初次手术48～72 h内，患者的生理功能和代谢紊乱得到初步的纠正，开始实施Ⅱ期计划性手术，及早取出纱布，修复和重建组织器官功能，以减少并发症的发生。总之，DCS在抢救危重患者过程中把止血和稳定生命体征作为首要目标，随后的SICU复苏与有计划的再次确定性手术是其核心内容，而成功DCS的实施是整体化治疗的关键。

5 严重肝外伤实施损伤控制性手术的效果评价

损伤控制性手术的理念是通过简单有效的外科损伤控制致命性的活动性出血和腹腔污染，进一步通过ICU复苏，终止致死性三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力。20多年来，DCS由于良好的治疗效果已经逐渐成为严重创伤的一个重要原则，并取得较大的进展［15］。王立义等［16］对128例重度肝外伤患者行损伤控制性肝脏手术77例，行传统规则性肝切除等手术51例，结果显示前者并发症发生率27.3%，后者为35.2%，两者统计学差异无统计学意义，而死亡率分别为15.6%和47.1%，明显低于后者，提示对重度肝外伤应首选DCS，能降低死亡率，明显提高疗效。周辉等［17］对26例严重肝外伤(Ⅲ～Ⅵ级)患者采用 DCS治疗，结果治愈 21例(80.8%)，死亡 5例(19.2%)，认为对严重肝外伤出现血液动力学不稳、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况时选择DCS不失为比较安全稳妥的手术方法。王永恒［18］通过22例患者的治疗，发现在急诊条件和有效持续复苏支持下完成DCS，耗时并不多，且术后止血效果好，在SICU平稳度过生理机能紊乱期，均耐受了再次确定性手术，诸多的研究已经显示，DCS可明显提高严重肝外伤的治愈率，降低病死率和并发症的发生率［19～23］。主张对符合DCS指征的严重肝外伤患者，应积极选择适宜的手术治疗方式，并根据损伤的不同部位和程度，采取分次手术治疗，从而达到挽救生命，降低病死率及减少创伤后并发症的治疗目的。

综上所述，损伤控制理念为救治严重肝外伤提供了新的思路，多年的实践已显示出它的优势，得到了创伤外科众多学者的公认。但目前的研究仍以小样本资料为主，缺乏大宗的多学科协作的对照研究资料。更多效果及风险评价仍有等深入研究和积累资料。

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