脑血管畸形出血的手术疗效分析

胡 安

安徽省安庆市海军安庆医院神经外科，安徽安庆 246003

脑血管畸形破裂所致脑内出血，是非高血压性自发性颅内出血的最常见原因，是神经外科常见的急症之一，多发于青年人，平均发病年龄为16～35岁。该文选取1998年9月—2011年10月，该院收治的51例脑血管畸形出血患者作为研究对象，对相关问题进行探讨。现将有关资料情况整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

51例患者中，女23例，男28例。年龄9～57岁，平均25岁。其中，19例有不同程度的头痛，7例在入院前有反复头痛史，5例在入院前有癫痫史，12例有头痛、呕吐、意识障碍且伴有单侧肢体活动不灵，8例有不同程度的昏迷，5例伴失语，8例动眼神经麻痹，7例外展神经麻痹，3例杂音明显减弱，13例加重意识障碍或出现瞳孔及生命体征改变。所有患者都是在出现症状后2～48 h到该院就诊

1.2 诊断方法

用CT检查，51例患者均显示颅内血肿，磁共振血管造影显示畸形血管团。7例血肿位于额叶，6例顶叶，6例颞叶，4例基底节区，6例顶枕叶，2例侧裂区，1例小脑半球，血肿阴影大小不一。27例患者均经股动脉插管行选择性全脑血管造影，均为高血流量动静脉畸形患者。

1.3 治疗方法

全部患者均进行急症行手术治疗，其中32例患者进行血肿清除术；25例在清除血肿同时，切除全动静脉畸形；5例者进行清除血肿和切除部分畸形血管及电凝术，这主要是因为其病变体积较大或病变位置较深且位于功能区，术中出血较多；剩余2例者实施清除血肿加供血动脉结扎手术。19例患者由于脑压较高在术中行骨瓣减压术，2例行去合并脑室出血及脑室外引流术。27例经股动脉插管行选择性全脑血管造影患者，均采用经股动脉插管行选择性全脑血管造影。出血量大者先开进行颅手术、血肿清除或去骨瓣减压、颅内动静脉畸形切除，然后全脑血管造影，利用Mgaci微导管及NBCA胶行介入检塞治疗。

2 结果

该组病例术后5例死亡，术后病死率9.5%，原因是术后患者出现脑水肿，继发多器官功能衰竭。术后存活46例，8例未留下任何后遗症，15例失语并智力降低，23例出现不同程度偏瘫，对所有术后存活患者随访1年以上，均无复发。

3 讨论

脑血管畸形是指脑血管发育不正常所导致的局部脑血管数量、结构不正常，并影响脑内供血流动正常。根据其组织病理学特征可分为动静脉畸形、毛细血管扩张症、静脉血管瘤和静脉曲张、海绵状血管瘤4种类型，以动静脉畸形种类最多，高达90%以上的比例。

早期诊断对动静脉畸形出血的患者选择治疗时机、手术方法有很重要的作用。提高早期诊断质量对提高对动静脉畸形出血的患者治疗效果意义重大，为此，需努力加强医务人员对动静脉畸形的认识，提高早期颅脑CT检查或全脑血管造影检查的准确率。例如，除已发生脑庙的患者，在高度怀疑为脑动静脉畸形出血的情况，只要病情许可，即可选择对其采用数字减影全脑血管(DSA)或MR血管造影等检查。因为选择采用DSA，能了解到动静脉畸的供血动脉位置、数量、盗血、回流静脉类型等情况，若患者情况良好，还可采用血管内治疗。

动静脉畸形手术治疗的目的是使脑功能保持正常运转，而防止脑缺血、脑出血正是其关键所在。术后存活46例，只有8例未留下任何后遗症，说明脑血管畸形手术治疗还是较大的改进空间。目前治疗方法主要是以保持栓塞供血动脉及颅内动脉通畅，尽量增加脑代偿供血，最大限度降低脑细胞死亡，最大限度恢复脑神经功能为主要机制。动静脉畸形的早期诊断特征依据主要有：①单独或合并存在脑出血、癫痛、头痛的现象；②在局部颅脑CT上显现有不规则的低密度区，甚至病变区的钙化灶显现的有些患者的颅脑CT上；在增强CT上会出现不规则的高密度区，甚至供血动脉、引流静脉；③全脑血管造影的动脉期摄片上清晰地显现出一些不规则扭曲的血管团，其中有1根或数根粗大而显影较深的供血动脉。静脉扭曲扩张，导人颅内静脉窦；病变远端动脉充盈不良[1]。

动静脉畸形的大小，引流静脉的方向、数目及其是否阻塞等都会对动静脉畸形出血造成影响[4]。出血原因需根据脑内血管病理状况和血管灌注压的改变情况确定，一般为动静脉畸形的静脉破裂所致，通常认为相关因素有：①“动静脉短路”，也就是说，动脉的血直接注入壁薄的静脉中，在血流冲击下导致出血；②伴发动脉瘤，血管团内动脉瘤较血管团外动脉瘤更易出血；③栓塞术后出血，导管内栓塞会改变甚至破坏动静脉畸形微循环中正常灌注压，进而导致破裂出血。

手术治疗应从脑内血肿的中心开始清除血肿。手术入路应根据影像学检查的结果选择路径短、损伤小、线路满意的入路，切口部位应选择在显露在脑皮层肉眼可以看到的畸形血管上；若是脑畸形血管在脑深部，应用超声探查准确定位血肿位置，穿刺血肿腔来清除部分血肿，再沿血肿边缘查找出供血动脉及引流静脉出入病变的部位。术前应快速脱水降颅压，术中要严格控制血压，使平均动脉压维持在正常或低于10～20 mmHg的正常水平，采用术中分离来减少出血，甚致在必要时去骨瓣进行减压；在手术后72 h平均动脉压应控制在正常水平，适当使用镇静剂防止患者躁动，保持血压平稳，控制颅内压，维持局部脑组织血管的自身调节，防止脑实质周围再灌注性损伤。此外，还应注意：开颅范围要大，尽量超过血肿范围；手术全程要做好止血工作。护理人员一定密切关注观察生命体征的病情变化，进行有效的护理干预。

综上所述，在脑血管畸形破裂出血的急性期，彻底清除血肿、切除畸形血管团，解除脑疝、防止再出血及继发性脑血管痉挛的发生，有助于降低患者病死率、致残率，改善患者生存质量，对挽救患者生命有重要意义。

[1]熊晖,袁绍纪,张荣伟,等.脑血管畸形出血后的治疗时机及方法选择[J].中国卒中杂志,2006，1（5）：339-340.

[2]段国升.神经外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2008.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.

[4]阮立新,邓秀钰.脑动静脉畸形出血急诊手术治疗[J].中华外科杂志，2005，43(17)：55-56.