腹部闭合性损伤86例诊治分析

常城 刘培祥

对我院2007年1月至2012年1月间，收治86例腹部闭合性损伤患者诊断、治疗取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组86例中男54例，女32例，男女比例为1.7∶1;年龄10～68岁，平均39岁。病程5～16 d，平均12 d，受伤后到就诊时间5 min～7 d，平均(26±9)h。致伤原因为:高处坠落伤16例，车祸伤25例，大牲畜踢伤4例，斗殴伤例创伤19例，砸伤6例，撞伤16例。

1.2临床表现 腹痛86例，2～6 h出现下腹痛32例，超过6 h出现典型下腹痛3例，最后全腹痛35例，受伤部腹痛54例。恶心56例，呕吐23例，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张30例，腹部平片有膈下游离气体16例，腹穿抽出不凝血19例。

1.3诊断与治疗 就诊时详细了解病史，仔细查体，并根据实际情况给予辅助检查。主要辅助检查有血尿常规，腹部平片，腹部彩超，全腹CT，腹腔穿刺，对高度怀疑有腹腔穿孔或破裂行腹腔镜检查，或行剖腹探查。

根据诊断结果，86例中，保守(非手术)治疗51例，手术治疗35例。保守(非手术)治疗给予禁食，补液，预防感染，观察。手术治疗给予腹腔镜下手术或行剖腹探查手术。切除或修补部分损坏肝脏，或脾脏，大肠，小肠，大网膜，腹膜。

2 结果

本组86例患者85治愈，1例因为有多脏器损伤，出血性休克死亡。平均住院天数12 d。

3 讨论

腹部闭合性损伤是一种常见的外科急腹症，是基层外科临床的中心工作。随着工农业发展，安全事故和交通事故日趋总多，打架斗殴，日常意外时有发生。这就造成腹部闭合性损伤是常见的外科急腹症。闭合损伤的原因很多，多为钝性暴力所致，少为利器所致。早期伤情不明显，加上脏器破裂口不大，由于凝血块或食物残渣堵塞，患者腹痛不明显，事故发生后，救助人员只注重颅脑外伤，胸部肋骨骨折，四肢骨折或肌肉、血管断裂，忽视腹部闭合性损伤，错过最佳治疗时间。

腹部闭合性损伤诊断根据病史，仔细查体，并根据实际情况给予辅助检查。问病史时，要问清患者受伤经过，受伤部位，受到外力的大小、强度、方向，受伤瞬间的姿势和伤后反应。体格检查要全面，细致，快速，重点检查患者腹部的伤痕，外形，有无压痛，反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，肠蠕动情况。对腹部症状和体征较轻者，给予检查血尿常规，同时利用现代医疗技术手段，采用无创、快速特点的腹部B超，进行及时诊断，对肝脾包膜下破裂的诊断性很高，对未发现确切的内脏损伤，怀疑为空腔脏器穿孔者，行腹部立位平片X线检查，腹部症状和体征较重者，对血流动力学稳定，考虑内脏实质器官损伤，给予腹部彩超，全腹CT，可以了解内脏实质器官损伤程度和变化，尤其是CT对后腹膜血肿有确诊价值［1］。对于一些伤情严重，休克，神志不清患者，以腹腔穿刺最安全、简单，但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织的损伤程度，对腹腔脏器出血较少者，给予腹腔灌洗术更可靠，此方法比诊断性腹腔穿刺更优越［2］，腹腔少量的血液或肠内容物可随灌洗液流出而被发现，这不仅能避免不必要的剖腹探查，而且可全面了解腹腔损伤的部位和程度。对高度怀疑有腹腔脏器穿孔或破裂行腹腔镜检查，或行剖腹探查［3］。有下列症状或体征者，应尽早进行剖腹探查术:①腹部外伤后立即出现休克、进行性贫血者;②持续性剧烈腹痛、腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张。③伤后出现高热，腹胀等麻痹性肠梗阻现象。④腹腔穿刺抽到不凝固血液、脓液、尿液、粪臭液。⑤肝浊音界缩小或消失，X线片示膈下游离气体［4］。腹部闭合性损伤经各方面检查仍不能确诊时，应严密观察病情变化，在观察的过程中，腹部病情加重，生命体征改变时，应立即手术。近年来，腹腔镜技术发展迅速，在腹腔镜下，可观察腹腔脏器损伤的部位和程度，一边探查，一边治疗，是现在急诊腹腔手术中常见方法之一。

腹部闭合性损伤常伴有身体其他部位损伤，本组统计复合伤达45%，处理时应权衡轻重缓急，维持呼吸道通畅，先处理威胁生命的合并伤，如大出血、张力性气胸、窒息等，有休克者积极抗休克。尽早确定是否手术治疗。即使是诊断性腹腔灌洗技术改进、腹腔镜的应用，仍然有假阴性的存在。假阴性系对损伤的漏诊，贻误手术时机后果比假阳性更可怕。剖腹探查既是最后诊断，也是治疗的手段。因此，凡腹部器官损伤体征不典型，难以影像学、诊断性腹腔灌洗或腹腔镜所排除，或轻微体征有进展趋势者，均应积极剖腹探查［5］。一旦确定手术，尽快完成术前准备，术前应积极扩容，加快输血抗休克。对处于休克状态下的患者尽量减少不必要的搬动，避免可做可不做的辅助检查。麻醉宜选用全麻插管，术中注意充分给氧，加强血氧饱和度的监测。腹腔内有出血，迅速查明来源。腹部损伤因涉及内脏而伤情严重，死亡率可高达9%。本组死亡率1%，明显低于文献报道，其原因可能是伤后能得到较快的治疗，以及入院后24 h内未手术而死亡的不算住院患者而未列入统计。腹部损伤其危险程度主要取决于:(1)受伤脏器的数目;(2)何种脏器受伤;(3)损伤的程度;(4)受伤后得到有效治疗的时间［6］。特别是最后一点，很大程度上决定患者的预后和转归。目前由于各种诊疗水平的提高，而且大部分患者能在伤后几小时内得到有效的治疗，故死亡率明显下降。

总之，对腹部闭合性损伤患者，仔细询问病史，详细检查腹部闭合性损伤部位和程度，适当辅助检查。对不能确诊患者，应留院观察或留家观察，病情加重及时复诊，防止意外发生。需手术治疗者，应快速，安全，简单，有效，原则上是先止血，抗休克，再修复、切除。腹部闭合性损伤往往伤情重，危及生命，致伤时间愈长，死亡率愈高。因此，早期正确诊断及时手术治疗是降低病死率，提高抢救成功率的关键。

［1］倪克勤.腹部闭合性损伤145例诊治体会.河北医学，2008，30(7):985-986.

［2］于毅，曹文声，范钦桥，等.小儿腹部闭合性损伤的特点及诊疗体会.当代医学，2010，16(3):96-97.

［3］郭荣安.腹部闭合性损伤诊治体会.当代医学，2009，15(9):61.

［4］钱礼，腹部外科学.第二版，上海，上海科技出版社，1984:364.

［5］赖湘群，丘清宁.腹部创伤126例诊治分析.局部手术学杂志，2005，14(4):233-234.

［6］刘权溢，曾青磊.闭合性腹部损伤的早期诊断和治疗.医学信息杂志，2003，16(4):202-203.