剖宫产子宫下段出血粘膜肌层缝扎治疗21例报道

罗建丰

剖宫产术中出血是产科常见的并发症，往往短时间内出血量大，危及产妇生命。而剖宫产术并子宫下段出血就属于此类出血，处理较为困难，他的并发率多少既往文献无专一的报道，处理方法上也记载甚少。回顾我中心2008年7月～2010年6月施行子宫下段剖宫产766例并子宫下段出血21例，应用粘膜肌层缝扎止血，取得很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组21例剖宫产并子宫下段出血，是我中心2008年7月至2010年6月期间施行子宫下段剖宫产术766例中并发的，发生率为2.7%。21例年龄18～43岁，孕期38+3～40+2周，术前检查血小板数、出疑血时间均在正常范围，B超检查胎盘附着子宫后壁19例、侧后壁2例、臀位1例、头位20例，二次剖宫产3例、一次剖宫产19例。手术时下段形成5～9 cm，手术证实胎盘附着后壁及后侧壁胎盘边缘在宫体与下段交界处，出血发生在该部位，术中出血500～800 ml。

1.2方法 21例均行腰硬联合麻醉，麻醉效果满意，按子宫下段剖宫产施术，胎儿娩出后宫壁即注射缩宫素20单位，待子宫收缩时娩出胎盘。娩出胎盘后子宫收缩好，但见血液不断地像泉水样从子宫下段后壁或侧壁涌出，即刻迅速用吸引器吸引血液的同时，用纱垫填塞压迫宫颈及子宫下段，舌下含米索前列醇200 μg，静脉滴注缩宫素20单位，按柔子宫。数分钟后逐步取填塞纱垫，探明子宫下段出血部位并再次用纱垫填塞压迫止血。对下段出血部位(纱垫逐步松开或用指压迫出血处)用2/0可吸收线或同号肠线粘膜肌层8字缝合或连续缝合结扎，检查无活动出血，纱布拭净宫腔，再缝合子宫切口，关闭腹腔，缝合腹壁各层术毕。

2 结果

用2/0可吸收线或同号肠线粘膜肌层缝扎子宫下段出血，21例出血完全停止，成功率100%，无并发症发生，无1例中转行子宫切除术。术后6～7 d出院，腹部切口愈合好。产后14～42 d随访，子宫复原，无1例发生晚期产后出血。

3 讨论

剖宫产术中并发出血是产科常见而重要的并发症，大出血不及时抢救或措施不利可威胁产妇生命，出血分术中、术后近期与术后远期出血三类，总的发生率为5.87%～51.20%;子宫下段剖宫产术中并出血为12.04%［1］。以24 h产后出血≥500 ml为标准，各家报道不一，2005年陈拉妮、黄春容等［2］报道剖宫产2 h内出血率为16.2%，这包括子宫切口撕伤、子宫下段撕裂伤、子宫收缩乏力和胎盘因素等的出血并发率;韩海英报道1226例剖宫产，并产后出血率为1.3%［3］。而我中心2008年7月-2010年6月行子宫下段剖宫产766例，并发子宫下段后壁及侧壁出血21例(不含撕伤)，并发率达2.7%，可见并发率不低，不容忽视。

本组21例子宫下段出血，大都发生在下段后壁与子宫体交界处胎盘边缘附着的剥离面，个别在侧壁同部位的剥离面，此21例术前B超未提示有胎盘低置的情况，手术中并发下段出血突然，往往使术者措不及防。这点也正是我们妇产科医生手术时应警惕并应备有预防的措施。

剖宫产术并子宫下段出血处理困难是摆在医生们面前的一个课题。其原因是子宫下段及宫颈由子宫动脉下行支供血，血管相对较粗，供血丰沛量大，妊娠时子宫下段胎盘及边缘附着面血窦丰富，加上子宫下段肌壁收缩力较差。胎盘娩出后，下段胎盘边缘附着剥离面血窦开放不易关闭，出血难以控制。这样的出血主要是子宫下段及宫颈缺乏收缩力［4］，胡小萍、韩萍在“第二产程剖宫产术中出血相关因素分析”中指出［5］:由于子宫下段受压时间较长，下段过度拉伸，变薄，影响子宫平滑肌的收缩，也是导致子宫收缩乏力及术中出血的原因。处理的方法上:2005年王咸英、陈萍等报道［6］采用宫颈钳钳夹宫颈止血法，一方面对于子宫下段及宫颈的剥离面出血可以起局部钳夹止血的作用，另一方面通过刺激子宫颈管的神经末捎，反射性的刺激子宫收缩，经4～6 h，子宫下段及宫颈的胎盘剥离面血窦闭合后，取出宫颈钳，既起到止血的作用，又可恢复血液供应。2007年王琳、常青等报道［4］对胎盘剥离部位的子宫下段出血，采用出血对应处的子宫浆肌层缝合止血。2008年应豪、王德芬在“子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用”的综述中介绍［7］:对前置胎盘或胎盘粘连的子宫下段胎盘剥离面的出血，采用子宫下段水平垂直压迫(Hnu)缝合术和子宫下段水平环状压迫缝扎术，具体方法是:①子宫下段平行垂直压迫缝合术，先下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上2-3 cm、右侧缘内3 cm处由子宫下段前壁向宫腔进针;然后从子宫下段后壁距离子宫颈口2-3 cm处进针，不穿透子宫后壁，针在子宫后壁肌层中行走，在距子宫颈口3-4 cm处出针;然后从子宫下段前壁切口下缘2-3 cm处由宫腔向外出针;同时在左侧缝扎;左右两侧平行，分别打结;常规关闭子宫切口。②子宫下段水平环状压迫缝扎术，从子宫切口左下缘3 cm、左边缘内侧2 cm处进针，从前壁到后壁贯穿缝合，然后从同一水平于第1进针点内侧1 cm处由后壁到前壁贯穿缝合;同样在右侧缝合1次;打结时放置闭合的血管钳以防打结过紧造成恶露排出困难。常规关闭子宫切口。笔者认为妊娠晚期子宫下段及宫颈管肌壁有一定的扩展性，骨盆有足够的空间，对其出血部位用可吸收线行粘膜肌层8字缝合或连续缝合止血(宫颈管出血也可用此法)，手术又在直视下进行，方法快捷、有效，操作不困难。

需要提及的是:子宫下段出血，用2/0可吸收线或同号肠线行粘膜肌层缝扎出血部位，缝合不宜过深;缝扎时可逐步的部分松开(第一次取填塞纱垫已探明出血的部位)纱垫、对出血部位8字缝合或连续缝合结扎，术者也可用右手指压迫出血部位对其缝扎。这样做一则操作方便、可避免误伤邻近的器官，二则操作时不因出血影响视野并可避免更多的出血。

实践证明，剖宫产术中并子宫下段出血，采用可吸收线(或肠线)8字缝合或连续缝合结扎下段出血部位，不失为一种简捷、可靠、效果好的治疗方法。

［1］刘新民.妇产科手术学第三版.北京:人民卫生出版社，2009:910-912.

［2］陈拉妮，黄春容，等.6124例产后出血相关因素分析.中国妇幼保健，2005，20(9):1118-1120.

［3］韩海英.125例产后出血临床分析.中国医药指南，2007(2):81-82.

［4］王琳，常青.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血.实用妇产科杂志，2007，23(5):272-273.

［5］胡小萍，韩萍.第二产程剖宫产术中出血相关因素分析.实用妇产科杂志，2007，23(12):757.

［6］王咸英，陈萍.宫颈钳钳夹宫颈在前置胎盘剖宫产止血困难中的应用.中国综合临床，2005，2(1):83.

［7］应豪，王德芬.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用.中华妇产科杂志，2008，43(1):73.