颅脑损伤后并发神经源性肺水肿25例临床分析

刘丽娇 郭志勇 徐详辉

特征为低氧血症和急性呼吸困难，并继发于中枢神经系统疾病的神经源性肺水肿(NPE，Neurogenic pulmonary edema)，是一种非心源性的急性中枢性肺水肿。其病死率高达60% ～100%［1］，临床上治疗困难，起病急，需予以高度重视。自2008年6月至2011年6月，我科共收治25例颅脑损伤合并NPE患者，现将其抢救体会及临床特点报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者7例脑内血肿，3例硬脑膜外血肿，2例脑干损伤，10例脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿，3例弥漫性轴索损伤，其中8例颅骨骨折，6例伴有不同程度的脑肿胀，脑池消失或缩小，中线偏移，脑室受压变形。4例打击伤，5例坠落伤，2例砂枪伤，10例交通伤，4例跌伤。年龄8～60岁，平均32.5岁，女7例，男18例。

1.2临床表现 全部病例肺部听诊有大量湿性啰音，均有突然出现进行性呼吸困难，气管切开处或口鼻粉红色泡沫痰，颜面及口唇紫绀、呼吸窘迫。伤后意识障碍，GCS均＜8分。瞳孔改变14例，其中6例单侧瞳孔散大，8例双侧瞳孔散大。血气分析二氧化碳分压(PaCO2)＞7.0kPa，氧分压(PaO)＜8.0kPa。

1.3治疗措施 ① 运用超声雾化吸入、亚低温、护胃、冬眠和其他一系列并发症的对症处理。②密切注意保持呼吸通畅，15例立即气管切开用呼吸机辅助呼吸，3例行气管插管机械通气;③为防止继发肺部感染，应用大量抗生素;④ 监测血气分析，为减轻肺水肿和减少静脉回流，床头应抬高30°;⑤均应用氨茶碱、654-2药物等增加心排出量，减少外周阻力，扩张周围血管及应用糖皮质激素;⑥解为除高颅压危象，积极治疗原发病，均运用速尿配合甘露醇降低颅内高压，并行单纯血肿清除1例，开颅去骨瓣+血肿清除减压术12例;⑦营养支持治疗及纠正水电解质、高血糖失衡。

2 结果

对所有患者进行追踪观察6个月，本组患者平均住院24.5 d，按格拉斯哥预后分级(GOS)结果判定为:死亡率为64%，有16例，死于多器官功能衰竭2例，死于肺水肿致呼吸衰竭10例。存活9例(5例重残，4例轻残)。

3 讨论

以低氧血症和急性呼吸困难为特征的NPE，在颅脑损伤后与ARDs(成人呼吸窘迫综合征)极为相似。早期诊断由于呼吸系统继发性损害和原发性颅脑损伤混杂在一起十分困难，待粉红色泡沫痰出现时才被发现已属晚期。NPE主要有以下几个发病机制:① 由于AM(肺巨噬细胞)在脑损伤后被激活，大量的PMN(中性粒细胞)趋化因子被诱导释放，肺因其附在肺毛细血管中而损伤［2］;② 自主神经功能因下丘脑功能受到障碍而失调，从而致使肺血管床外间隙水含量增多，毛细血管通透性随之增高，肺血管床血容量也急剧增加，同时导致全身血管受交感-肾上腺髓质系统过度兴奋影响产生收缩。

NPE也称之为中枢性肺水肿［3］，对其的诊断依据为:①全部病例两肺布满湿性啰音。晚期表现为大片云雾状阴影25例，X线胸片早期肺纹理增粗和轻度问质改变10例;②血气分析参数:PaCOz＞7.0kPa，PaO＜8.0kPa。③开颅术或颅脑损伤后救治过程中，气管切开处或口鼻粉红色泡沫痰1l例，突然出现紫绀、呼吸窘迫14例;④患者无既往肺、心疾患，手术期间也无过速、过量输液;在决定患者预后方面早期诊断和及时治疗是最为重要的因素。特别是全身综合治疗中应着重强调:文献报道，NPE的发生使肺内氧气的弥散功能障碍被直接引起，导致神经系统继发性损伤［4］因氧弥散障碍引起的低氧血症被进一步加重。可见，其他所有治疗措施的基础就是改善呼吸道功能。所以若想保持呼吸道通畅，需先将气管内分泌物清除。再根据具体情况积极行气管切开术或气管插管。改善通气功能，增加呼吸道的有效交换量，减少呼吸道死腔。必要时应用呼气末正压通气(PEEP)，PEEP有利于肺内气体均匀分布，可以防止肺泡过早陷闭，改善肺内血流和通气/灌流比值(V/Q)异常，增加功能残气量。另一方面PEEP的正向气道压力作用可减少肺血渗漏，减轻肺血高灌流，减少回心血量。

总之，NPE合并颅脑损伤病情复杂，病死率高，治疗困难，病程发展迅速，根据辅助检查和临床表现结果，临床上应充分认识到本病的危险性，应快速采取有效的急救措施，尽早确立诊断，方可明显提高救治成功率。

［1］刘胜，徐世杰，刘远新，等.颅脑损伤并发神经源性肺水肿.中华神经外科杂志，1998，14(1):45-46.

［2］王晓伟，赵卫东.重型颅脑损伤合并神经源性肺水肿临床分析.现代预防医学，2009，36(15):2989-2990.

［3］Bernard CR，Artigas A，Brigham KL，et al.Report of the American European consensus conference on ARDS.deftniition，mechanism s，relerant outcome and clinical trial cooldination.Intensive Care Med，1994，20:225-232.

［4］李波.重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿的诊断和治疗.中国当代医药，2010，17(22):66-67.