国外核与放射事故应急医学救援体系的现状

向建华，陈华，王岩

国外核与放射事故应急医学救援体系的现状

向建华，陈华，王岩

核应急；医学救援

TL 73

1.2 核与放射事故应急医疗救治体系的设置[3，5-7]国际上多采用三级医疗救治体系，即现场救护、地区救治和专科医治。也有一些国家实行四级救治体系，即现场自救、场内救护、地区救治和专科医治。（1）日本核与放射事故医学应急采用三级制。第一级，即各核设施的职工医院。较重的事故患者送到第二级，即附近设备比较完善的医院。核设施与医院订立合同。如果核设施离医院太远，亦可在核设施内建立一个设备较好的诊疗所，由合同医院派医师来支援，同时等待中央派专家来作出医疗处理的决定。严重外照射或内照射患者或合并严重外伤和疾病的患者应送到辐射医疗中心，即第三级医疗中心。日本的第三级辐射医疗中心在东部是由NIRS承担，西部地区由广岛大学承担。医疗中心拥有综合医疗设备和特殊仪器设备，以及具有特殊知识和技能的专家。中心有辐射损伤医疗专家24 h值班，随时可携带监测仪器和医疗器材前往事故现场。（2）英国和法国采用的三级医疗救治体系与日本基本相同，均将一级救治设定在涉核单位内部，再由涉核单位与附近水平较高的医院签订合同，承担前出支援和收治后送伤员的二级救治任务。英国将米德尔塞克斯医院作为中央辐射损伤医疗中心，独自承担三级救治任务，法国将丰特内奥罗斯研究所和巴黎居里医院选作三级救治力量，收治严重患者。（3）美国同样采用三级医疗救治体系，原则上把核设施医疗所作为第一级，把距离核设施10～50 km、具有50～100张病床的中等规模医院作为第二级，把距离10～60 km、具有200～250张病床的综合医院作为第三级。与其他国家不同，美国没有设置指定的辐射损伤顶级救治水平的医院作为三级力量，但美国依托橡树岭科学教育研究所，成立了全球性的辐射应急救援中心（REAC），针对各种类型的辐射事故，制定医学应急响应方案和技术指南，并负责全球范围内对辐射事故的医学应急提供训练、咨询或救援，同时还主要依托军队，组建了多支医学应急救援队，分为有建制的常备救援队和就近抽调有关人员组建的临时救援队两种，专门负责对一级、二级救援提供支援。

2 核与放射事故应急医学救援体系的建议

2.1 核与放射事故医学应急准备中需重视4个问题（1）探讨急性辐射症状分类诊断。核与放射事故中，通常采用物理剂量计和生物剂量计判定辐射症状。物理剂量确定一般需要回顾重建，不仅花费时间，而且结果还具备不确定性；生物剂量计的细胞染色体分析结果待数日后，才可得到，因此这些剂量数据虽对辐射损伤的诊治和远期效应的评估有价值，但对受照人员最初的临床救治作用是有限的。近年来，引入损伤等级的概念，作为一个急性放射病临床诊断的新方法[8-9]，用半定量方法描述急性辐射损伤的严重程度，从而指导早期救治方案的确定和预后的判断。（2）正确应用在核与放射事故应急中的稳定性碘。人们都已把稳定性碘预防作为核事故应急的一项重要措施，但能否正确使用稳定性碘发挥应有的阻断效果，仍然是值得重视的问题。服用稳定性碘因不同年龄而有差异，年轻人出现甲状腺癌增加的危险持续时间较长，而胎儿、新生儿、儿童的辐射致癌敏感性较成年人高2～3倍，因此必须考虑服用碘片量与年龄的相关性。（3）建立完善的核与放射事故医学应急数据库。医学应急数据库是核与放射事故医学应急准备的重要内容，是核与放射事故医学应急决策支持系统的重要部分，为应急决策准确、快速地提供有关信息，在核与放射事故的早、中期，它为医学应急决策提供基本资料和数据，为应急防护措施的实施提供依据；在核与放射事故后期，也可为恢复措施的实施、事故后果及公众健康影响评价提供基本资料和数据；在核电厂运行期间，同样可为评价核电厂运行对公众健康的影响提供基本资料和数据。为此，在进行医学应急准备时，应针对特定的核电厂建立相应的医学应急数据库，并不断更新、充实和完善。（4）放射性核素内污染的促排治疗。主要依据核事故情况下，体内污染的不同放射性核素来选择合理的促排治疗方案，选用的原则：符合促排治疗对象的条件；无论阻吸收或促排治疗，皆应尽早用药；合理选择治疗方案；减少药物的毒副作用。

2.2 核与放射事故应急医疗体系设置应当遵循的3个基本原则（1）坚持把分级救治作为救援体系构成的基本原则。综观国际核医学救援体系建设，本质上都是以辐射损伤的救治理论为基础，按照辐射损伤救治流程分级展开的。目前，国际上多采用三级医学救援体系，分级构架基本按照现场救护、地区救治和专科医治三级划分，各级力量均以使命任务为牵引，救援能力整体凸显相同的变化趋势，以三级救援体系为例，救援力量由一级至三级，辐射损伤专科救治能力依次加强，救援反应的应急性、时效性依次减弱。（2）坚持把注重时效作为核辐射损伤医学救援的核心。一方面体现在一级医学救援上。由于核事故造成的辐射损伤伤情特殊，对救治时效的要求更高，各国核医学救援体系不约而同都将一级医学救援定位在现场救治的层面上，由涉核单位内部人员承担，充分体现出尽快救人的思路。另一方面，各国体系的时效性还体现在各级救援之间，特别是一、二级医学救援之间。各国核医学救援体系都将二级救治力量选定在涉核单位附近，美国甚至将距离明确在10～50 km范围，目的就是伤员能够尽快后送到二级医院进行全面、专业的治疗。（3）坚持把合理布局作为核医学救援体系建设的基本要求。目前，英、法、日等国在全国范围选定一、二家辐射损伤的顶级救治单位作为三级救治力量，而美国则明确距离各涉核单位10～60 km的区域内选定一家医院，独自承担三级救治任务。我们认为，虽然国际核医学救援体系各俱特点，但布局上同样科学、合理。从地理因素来看，英、法、日等国国土面积相对狭小，采取集中式保障，不会影响伤员在二、三级单位间转运的时效性；而美国幅员辽阔，仅有一、二家三级救治单位，势必延长伤员转运时间，甚至造成二次损伤。从救治能力来看，美国是世界上最早应用核能的国家，经过多年建设，在构建救援体系、辐射损伤救治等方面积累了丰富经验，整体医治水平较高，还能通过有效培训一、二级力量减轻三级救治压力，使美国具备区域式保障的能力。

综上所述，国际核医学救援体系的构建，充分考虑了各个国家和地区的行政和医疗体制等，全盘统筹地理位置、救治能力等因素，布局合理，各俱特点。

[1]IAEA.Joint radiation emergency management plan of the international organization[P].EPR-JPLAN (2004).Vienna：IAEA，2004．

[2]NRPB.WHO／REMPAM cal laborating centers[P]．NRPB，2003．

[3]Friesecke I，Beyrer K，Fl iedner TM，et al.How to cope with radiation accidents：the medical management[J].Br J Radiol，2001，74(878)：121-122.

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[5]安艳，陈如松，藤元宪三.日本核与放射事故医学应急体系及思考[J].中华放射医学与防护杂志，2008，28（1）：87-89.

[6]樊毫军，侯世科，郑静晨.美国灾害医学救援组织体系建设的介绍[J].中华医院管理杂志，2007，23（10）：713-714.

[7]Franco C，Toner E，Waldhorn R，et al.The national disaster medical system：past，present and suggestions for the future[J].Biosecur Bioterror，2007，5（4）：319-325.

[8]Meineke V，Fliendner TM.Radiation-induced multiorgan involvement and failure：chal lenges for radiation accident medical management and future research[J].Br J Radiol Suppl，2005，27：196-200.

[9]Fl iendner TM.Nuclear ter rorism：the role of hematology in coping with its hear th consequences[J].Cur r Opin Hematol，2006，13(6)：436-444.

核与放射事故应急医学救援作为核安全工作的重要组成部分，是维护人们生命健康的重要环节。为及时处理核与放射事故的突发事件，近年来国际组织和各国都十分重视建立医学应急准备体系和设置相应的医疗体制，这对于国家安定和公众健康具有至关重要的意义。

1 国外核与放射事故应急医学救援体系的现状[1-4]

1.1 核与放射事故医学应急准备体系的建立为推进全世界辐射应急的医学准备和救援工作，世界卫生组织（WHO）于1987年组织建立了辐射应急医学准备与响应网络（WHO／PREMPAN），制定了WHO／PREMPAN辐射应急医学响应指南。目前，全世界已经设立了32个合作中心和联络机构。国际原子能机构（IAEA）等[1]13个国际组织共同发布《国际组织联合辐射应急管理计划》规定了各个国际组织在核与放射事故应急中的职责和任务。内设3个工作部门，第一部门是加强对受照全体的医治及检测的辐射应急医学准备和援助工作；第二部门是减轻公众因低剂量迁延性照射所致的长期效应，包括碘的预防用药、社会心理障碍的宣传教育等；第三部门对受放射性核素污染者开展长期随访观察和流行病学调查工作。主要任务：推进WHO成员国内辐射事故的准备工作；在发生核与放射事故应急情况下，提供咨询和援助；协助随访观察和恢复工作。（1）澳大利亚设立辐射防护与核安全机构（ARPANSA）[2]。1999年，澳大利亚辐射实验室（ARL）与核安全局联合组建成澳大利亚辐射防护与核安全机构（ARPANSA），其职责是：协助成员国精心设计医学准备计划；推进发展中国家医学准备的个人培训；确定过量照射的诊断及医学处理的最佳方案；在澳大利亚和有双边协议的国家内，对现场和专门医务部门的受照人员提供医学援助。在辐射事故或辐射应急情况下，应州或联邦当局的要求，ARPANSA可提供保健物理咨询，并派出保健物理监测小组协助开展工作。（2）德国实施METREPOL方案[3]。1997年，德国UIM大学与WHO合作，建立辐射事故处理协作中心，实施METREPOL方案，这是依据计算机程序编制的辐射事故受害者医学处理方案，汇编《辐射事故医学处理——急性放射症候群指南》的手册，目的是对辐射事故受害者采用新的诊断程序及选择最佳治疗方案，以便在事故发生后的最短时间内，对事故受害者作出正确判断和处理。（3）瑞典建立放射医学中心（CRM）[4]。2002年，瑞典针对辐射事故时的医学应急准备，国家卫生和福利部门在Stockholm的Haral inska研究所新建立了放射医学中心（CRM），该中心负责进行有关电离辐射医学效应研究、教育和咨询等工作。并与瑞典辐射防护当局和其他国际组织密切合作，以便对急性放射症候群改进诊断程序与快速确定最佳治疗方案，例如，干细胞移植及细胞因子的应用等。

100841北京，海军后勤部卫生部（向建华，陈华，王岩）

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2012-08-23）