脑外伤致脑积水22例临床分析

顾绍魁

外伤性脑积水是颅脑外伤后的常见并发症之一，也是影响脑外伤预后的重要原因［1］。它在临床上并不少见，经CT诊断的外伤性脑积水发生率为1.3%～8%;而伴有外伤性蛛网膜下腔出血(SAH)的脑积水发病率更高，达10% ～34%。我科自2003年1月至2011年6月收治颅脑外伤致脑积水患者22例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者22例，其中男17例，女5例，年龄19～74岁，平均47.5岁;22例患者中，车祸伤14例，坠落伤3例，打击伤5例。伤时GCS评分均＜8分，为重型颅脑损伤。受伤时CT检查均示有脑挫裂伤并脑内血肿，硬膜外、下血肿及蛛网膜下腔出血。伤后22例患者均行开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术。

1.2 临床表现及检查 本组患者术后均有意识状态恢复不理想或持续昏迷3周以上，减压窗张力进行性升高。3周或1个月行头颅CT检查均示全脑室系统扩大，以侧脑室扩大为主。

2 结果

22例患者行分流术后CT复查显示全脑室系统均较术前缩小，并以侧脑室为主，其中17例患者的意识状况及部分偏瘫有不同程度的好转，GCS评分有所提高。

3 讨论

脑外伤后脑积水是颅脑外伤、特别是严重颅脑外伤后常见的继发性病变，它是影响脑外伤患者预后的重要因素之一，是颅脑创伤后常见的并发症，并且也是使病情加重、病残和致死的重要因素之一。颅脑外伤后数小时至2周内发生的脑积水均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红细胞阻塞所致，进行性颅内压增高显著，临床上较常见。其形成的原因主要有:①血肿压迫脑脊液循环通路;②颅内血肿或脑水肿压迫颅内静脉窦，使其回流障碍;③颅内血肿破入脑室系统引起阻塞性脑积水;④蛛网膜绒毛被红细胞覆盖妨碍脑脊液吸收。慢性者多发生于脑外伤后3周以上，多为交通性脑积水。其形成的原因主要是脑脊液吸收障碍所致，蛛网膜下腔出血后，其脑脊液内含的红细胞一般在2周内破裂、分解，红细胞碎片或纤维蛋白产物易随脑脊液循环阻塞蛛网膜下腔，蛛网膜颗粒粘连而致对脑脊液的吸收减少、停止，最终形成脑积水。此外，有资料显示GCS评分越低出现脑积水的机会越高，可能严重脑外伤可直接造成脉络丛和室管膜的损害，干扰了血-脑屏障和血-脑脊液屏障，促进了脑积水的发生、发展。为预防重型颅脑外伤后脑积水的发生，应在伤后或颅脑外伤手术后尽可能放置头部引流管引出血性脑脊液并注意防止发生颅内感染，在颅内压初步得到控制且生命体征稳定的前提下尽早进行腰椎穿刺，尽可能放出血性脑脊液，以降低红细胞分解后对脑脊液循环阻塞的可能。亦可实行腰椎穿刺后腰大池置管持续引流放出血性脑脊液。这样不但能防止蛛网膜下腔因粘连、阻塞而形成脑积水，而且还能减少因血细胞刺激(主要为血液中释放出来的血管收缩物质，如氧合血红蛋白等)所致的脑血管痉挛，加快脑功能的恢复。外伤后脑积水采用CT扫描诊断，其发生率仅为1.3% ～8%，是当前较准确的诊断手段之一［2］。急性脑积水以进行性颅内压增高为主，脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现时，应及时影像检查，CT扫描可见脑室系统扩大并尤以侧脑室前角为著，侧脑室周围有明显的间质性水肿带［3］。本组13例患者均在伤后3周以上经头颅CT检查证实有脑积水形成，而临床一旦确诊有脑积水，就应尽早处置。明确诊断后早期即施行颅内压监护，及时排出血性脑脊液，尽快实行分流手术。急性脑积水病情复杂，进展迅速，应根据具体病情及时采取不同的治疗方法。脑室-腹腔分流术为多种分流术中的首选，它具有效果肯定、操作简单、并发症少的优点。本组22例患者均行右侧脑室-腹腔分流术，选择右额角穿刺放入右侧脑室，分流管经头皮下、颈前、胸壁前皮下隧道由上腹中线直小切口进入腹腔。术后全部15例患者的减压窗张力均明显降低，其中8例患者的意识状况及部分偏瘫有不同程度的好转，GCS评分有所提高。并在行分流术后的CT复查显示全脑室系统均较术前缩小。

总之，在确诊脑积水后，及时、正确地选择行脑室-腹腔分流术的时机、术式，能降低患者的病死率、致残率，改善患者的预后。

［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:485-487.

［2］ 张林涛.早期脑室分流及颅骨修补治疗颅脑外伤术后脑积水.黑龙江医药，2011(1):95.

［3］ 张小强.外伤性脑积水69例诊治分析.浙江创伤外科，2009，3:201.