胸腹部外伤导致延迟性脾破裂临床分析

孙 皓

江苏省东海县人民医院急诊科，江苏东海 222300

胸腹部外伤导致延迟性脾破裂临床分析

孙 皓

江苏省东海县人民医院急诊科，江苏东海 222300

目的 提高对胸腹外伤致脾脏延迟性破裂的早期诊断及治疗。方法 分析患者受伤及诊疗经过，通过详细的体检及必要的辅助检查，对患者作出及时正确诊断与治疗。 结果 患者经抗休克及手术治疗2周后痊愈出院。 结论对闭合性胸腹外伤患者在就诊时要查体仔细，早期正确诊断及处理，并做好观察随访工作。

延迟性脾破裂；胸腹联合伤；休克；外伤

外伤性脾破裂是现代交通意外和生产生活中常见的一种外科损伤，临床上较为常见，且诊断较为容易，预后也较好。但如果受伤早期患者当时症状与体征较轻，较隐匿，不易被发现，容易造成漏诊，误诊。处理不当，会增加患者的痛苦，甚至可导致患者腹腔内大量出血，最后可导致患者因失血性休克而死亡。因此，早期正确的诊断与处理以及随访工作是抢救治疗成功的关键。入院后，抗休克治疗同时行手术切除脾脏，预后较好。现总结本院2005～2010年22例因胸腹部外伤导致延迟性脾破裂患者的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组共22例，男性16例，女性6例，最小年龄12岁，最大年龄68岁，高空坠落跌伤5例，打架斗殴3例，车祸撞击14例，前往医院就诊时间均在2～15 d内，最迟1例为伤后15 d，9例同时伴有肋骨骨折，3例同时伴有肝破裂，10例为单纯性迟发性脾破裂。本组22例均是外伤引起的胸腹疼痛，早期腹部疼痛较轻，随着时间延长，患者腹痛逐渐加重，病程多较缓慢，或经过一段时间后腹痛突然加重，尤其是左上腹部疼痛较剧烈，并蔓延至全腹部剧痛，伴有头昏，恶心呕吐，面色苍白，大汗淋漓，血压均较低，甚至血压测不到，心率多在120/min以上，且心音较低，全腹部压痛，反跳痛阳性。22例患者腹部CT检查均示延迟性脾破裂，其中3例伴有肝破裂，但均较轻。腹部诊断性穿刺均能抽出不凝固血液。

1.2 治疗方法

22例患者经确诊后立即给予输血输液等抗休克治疗，并同时行手术治疗。术中均能见到腹腔大量出血，术中给予脾切除，部分自体脾片移植于大网膜中以恢复其免疫功能。其中3例并发肝破裂同时行肝修补术，术后给予抗炎支持等治疗。8例伴有肋骨骨折患者检查无血气胸后，给予叠形胶布固定。1例伴有肋骨骨折右侧血胸，行右侧胸腔闭式引流术。

2 结果

22例患者其中1例因休克时间较长引起尿少等急性肾功能损害，即在抗休克治疗好转与手术结束后给予血液透析治疗，经过30 d治疗治愈出院。另1例合并右侧第5肋骨骨折伴右侧血胸，给予抗休克治疗以及手术切除脾脏右侧胸腔闭式引流，引流出不凝固血约500 mL，经20 d治疗治愈出院。其余20例患者均治愈出院，治愈时间10～30 d，平均为16 d。

3 讨论

3.1 充分认识脾破裂发生的可能性

脾破裂在闭合性腹外伤伴内脏损伤中占第一位，而在开放伤中因脾脏在肋弓下所占面积较小，发生率低于腹腔其他脏器开放伤。外伤性脾破裂的诊断主要依据：外伤史（胸腹部撞击，挤压，刀伤及坠落），内出血表现，腹部体征，影像提示及腹腔诊断性穿刺。早期明确诊断是抢救外伤性脾破裂的关键。而初诊漏诊问题多，体检不仔细及合并伤的掩盖是漏诊和误诊的主要原因。仔细询问病史和体检外，B超和CT对确诊脏器损伤及发现腹腔内积血较为可靠。但由于失血性休克患者不宜过多搬动，而使大出血患者的检查受到限制。腹腔诊断性穿刺简便易行，抽到不凝固血对脾破裂出血的诊断很有帮助。脾脏破裂后以内出血为特点，左侧胸腹联合伤常常伤及脾脏。脾破裂可分为真性破裂、被膜下破裂及中央型破裂3种[1]，真性脾破裂较为常见，系脾实质与脾被膜同时破裂；被膜下破裂系脾实质破裂，但脾被膜尚完整；中央型破裂是在脾实质深部，被膜完整。后两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象，而不易被发现，可形成血肿最终被吸收，但血肿（特别是被膜下血肿）在某些因素的影响下，可突然转为真性破裂导致诊治中措手不及，脾破裂可发生急性腹内大出血，患者很快出现休克，甚至短期内死亡。在被膜下及中央型破裂脾实质内血肿逐渐增大到一定程度，当腹压增加或再损伤时，可导致被膜破裂，即所谓延迟性脾破裂，本组22例患者均属于外伤性延迟性脾破裂。延迟性脾破裂的时间多在伤后48～72 h内发生，少数可延至数周，还有少数患者脾破裂后，由于周围组织包裹而形成局部血肿，以后有可能再破溃出血。

3.2 延迟性脾破裂的诊断与治疗

急性外伤性脾破裂的诊断较易，但延迟性脾破裂合并其他脏器损伤加之观察随访不及时，容易造成漏诊。脾破裂大多见于有左侧胸腹部外伤史，伤后出现左上腹疼痛，并有腹肌紧张，腹压痛，反跳痛，被膜下破裂在被膜被挤破时出现腹腔内出血休克。如果怀疑有脾破裂可能时，可行B超或CT检查，及腹腔诊断性穿刺，以免造成漏诊。

外伤性脾破裂的治疗原则是抢救患者生命，纠正休克，止血，保脾和恢复免疫功能的顺序，分别轻重缓急来处理。脾脏血运丰富，组织脆弱，容易受伤，尤其是在腹部闭合性损伤中，脾脏破裂居于首位。脾破裂的主要危险是大出血，若有其他合并伤，死亡率较高。大多数脾破裂出血快，病情危急，就诊时多已出现休克，尤其是有复合伤时，病情更加危重。闭合性胸腹联合损伤应做好观察随访工作，最好在医院边治疗边观察。并勤测血压，及时复查腹部CT，观察腹部体征，如果腹部疼痛有所加重，且有压痛及反跳痛，应高度怀疑是内脏破裂。脾破裂诊断一经确定，应快速进行合理补液，一般先快速输入晶体液（0.9%氯化钠溶液、平衡盐溶液），以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液（全血、血浆、清蛋白)以减少晶体液渗入血管外第三间隙[2]。并做好术前准备，无论是真性脾破裂还是被膜下脾破裂以及中央型脾破裂，都应立即手术治疗。如果患者出血量较多、血压较低，应抗休克和脾切除手术同时进行。术中、术后应密切观察患者尿量的变化，以防止因出血性休克引起的急性肾功能损害[3]。因此应立即建立静脉通道，边抢救边诊断，快速纠正血容量不足。有少数外伤性脾破裂患者早期症状隐匿，对于B超或CT影像提示脾被膜下血肿的患者，可选择保守治疗，并密切观察患者病情变化，若脾脏被膜下破裂出血时，应立即边抗休克边手术治疗。脾功能研究的进步及脾切除后凶险感染的报道增多，临床医生要考虑保脾手术方式[4]。术中保脾或切脾应根据伤情而定。浅表的单纯性脾破裂可作脾修补术，局限于脾上极或下极的脾破裂可行部分脾切除术。若脾脏严重破裂或脾蒂严重断裂，宜行脾切除术。如果患者情况允许，脾切除后行自体脾片大网膜移植术。本组22例患者均行脾切除后自体脾片大网膜移植术。

3.3 脾破裂手术指征

（1）有明显的腹膜刺激征，不能排除腹内脏器损伤；（2）受伤后低血压经抗休克治疗无效；（3）B超或CT提示肝脾破裂征；（4）腹腔诊断性穿刺阳性；（5）X线示膈下有游离气体；（6）包膜下血肿破裂。

3.4 外伤性脾破裂患者死亡原因分析

（1）院前急救不及时；（2）患者伤势过重；（3）出血量过多，休克时间过长，并发脏器功能衰竭；（4）严重腹腔内感染，并发出血或脓毒血症，使休克加重，不易纠正[5-6]；（5）漏诊误诊导致患者延误治疗。

总之，对胸腹联合外伤的诊断与治疗需要提高认识，严密观察监测患者病情变化，可早期发现处理各种并发症，降低患者死亡率。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：404-405.

[2]严文伟，侯玉文.严重创伤性休克的急救护理[J].中国保健，2010，（7）：86-87.

[3]陈雪峰.急诊与危重病医学理论与操作技能[J].江苏省继续教育项目，2008，12（3）：68.

[4]贾冬军.外伤性脾破裂临床分析[J].航空航天医药，2010，11：2125-2126.

[5]黄成宽.19例外伤性脾破裂的基层诊治体会[J].广西医学，2009，31（8）：1211-1212.

[6]唐炳林.保脾治疗外伤性脾破裂的临床分析[J].当代医学，2012，18（5）：16-17.

Clinical analysis of delayed splenic rupture caused by blessure thoracoabdominale

SUN Hao
Department of Emergency,the People's Hospital of Donghai County in Jiangsu Province,Donghai 222300,China

ObjectiveTo improve early diagnosis and treatment of delayed splenic rupture caused by blessure thoracoabdominale.MethodsPatients after injury and diagnosis and treatment were analyzed,diagnosis and treatment were maken timely through the detailed check-up and necessary auxiliary examinations.ResultsPatients were discharged after 2 weeks treatment of the resistance to shock and surgical.ConclusionIt should be performed carefully for delayed splenic rupture patients in charge and they should be given the early diagnosis and treatment,and do the observation follow-up work.

Delayed splenic rupture;Blessure thoracoabdominale;Shock;Trauma

R657.6+2

B

1674-4721（2012）07（b）-0224-02

2012-03-23 本文编辑：马 双）