损伤控制理论在实验教学中的应用研究

李 治，马 骥，陆艳娟，周忠笑，杨立枫，王泽学，李晓林，李晓梅

（1.沈阳医学院奉天医院 外科，辽宁 沈阳110024；2.吉林大学白求恩医学院，吉林 长春130021）

1 损伤控制理念的建立及内容

1.1 损伤控制学理论的形成及背景

损伤控制外科（Damage Control Surgery，DCS）或损伤控制性手术（Damage Control Opertation，DCO）的初步概念是由Stone，Strom与 Mullins于1983年率先提出［1］。损伤控制（DC）最早源于美国海军，是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。1983年Strom等对17例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果12例存活，认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人，并提出了损伤控制外科（DCS）的概念。之后，人们在严重多发伤救治时开始主动实施分期手术，并逐步建立了DCS的三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。其标准治疗程序是：立即手术，用最简单的方法控制出血和污染；重症监护室的复苏，包括纠正低温，凝血障碍和酸中毒，呼吸支持；当病人条件允许时实施腹部确定性手术。

1.2 损伤控制理念的本质及内涵

DCS概念把外科手术看作是复苏过程中整体中的一部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的损伤程度、生理极限决定的，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这各努力换来的，因此所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DCS概念及外科逻辑［2］。目前这一治疗模式已从早期集中于腹部的创伤发展到骨科、心胸外科、泌尿外科、颅脑外科、妇科，特别是严重多发伤的临床救治［3］，已推广应用到外科非创伤性外科实践中［4］。以往的创伤发生后传统处理方法是一步到位，强求首次手术达到圆满，看上去病情当时是得到了及时处理和控制，显示了手术的成功，但往往忽视了危及患者生命的各种隐患，反而给病人增加了第二次打击，降低了治疗成功率。创伤导致的死亡率在全球范围内还有上升的趋势，人们对提高创伤救治水平的要求越来越迫切。而DCS是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值和应用价值的外科治疗原则，包括采用简单、有效而且损伤较少的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划确定性手术处理非致命性创伤处理模式［5］。DCS的目的是：救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗谒；为计划性手术赢得时间，体现了严重多发伤，应急救命，分期手术的内涵。DCS能降低部分多发伤患者的死亡率及术后并发症的发生率，己被国外许多外科医师接受，同时，分期手术固定的方法为骨折治疗提供了一种新的选择，其在骨科创伤中有较大的应用价值［6］。这一救治模式的目的是救命，保全肢体及脏器，控制污染，避免生理潜能进一步耗竭，为计划确定性手术赢得时间。但是如此重要的骨科创伤救治性理论在当前的教科书里却难觅其踪影，教材中创伤骨科部分格外强调的是各种骨折的适应证，并发症等，逐条罗列，枯燥乏味，按这种方法背记知识，几乎不可能在头脑中留下深刻印象。

2 损伤控制理念在临床及教学中的应用

近年来，随着外科的迅速发展，对外科疾病的认识有了许多新的观点和实践经验。结合这些进展讲解，一是有利于拓展医学生的知识面，二是有利于培养学生在诊治疾病过程中辩证思维能力。损伤控制性理论既不同于常规外科知识，也不同于一般的急诊常识，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念，它是一种复杂外科问题应急分期手术的概念。使医学生认识到患者的生命安危和疾病预后全系于医生的知识与技能，取决于主刀医生的意志和爱心，对疾病的细致观察和准确判断。具体地说，就是在创伤发生后，为避免再损伤和伤势恶化，利用现有条件、设备，采用简便可行、有效而损伤小的手术控制伤情继续发展，继而通过纠正低温、凝血障碍和酸中毒、呼吸支持、营养支持等治疗手段，使患者的机体恢复正常生理状态，生命体征平稳后再接受进一步分期确定性手术。其目的是强调严重多发创伤早期采用快速的临时控制措施，如止血、清创、使用外固定架临时固定骨折等，重点纠正休克、酸中毒、低体温“致命三联征”，首先保证患者的生命，使其度过创伤第1次打击，待血流动力学稳定后再对创伤行进一步确定性治疗，以避免长时间复杂的手术超出患者生理极限，从而降低术后并发症的发生率及死亡率。

临床理论与技能的增长要靠治疗经验的不断积累，要鼓励学生克服刚接触临床工作时的畏难情绪，引导他们不断地深入临床工作，增强自主学习的意识，不断增强自己的自信心和业务水平。将所学的DCS理论应用于临床，更多的挽救生命。

随着科技的发达，交通事故和高层、超高层建筑工地引发的创伤越来越多，严重创伤后引起的生理内环境紊乱、免疫功能明显抑制以及早期各种确定性手术的开展，进一步扰乱了机体内环境稳定，容易发生多器官功能障碍综合征，可表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的，就是很有经验的专科医师也一样。与其他一系列的外科不同的是，成功的DCO治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行DSC手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解［7］。该团队负责把DCS的理念以及成功的救治多发伤的经验传授给学生，让学生减少创伤学习曲线。

3 损伤控制理念的教学实践评价与体会

临床技能是医学教育质量的决定因素，也是医学生内化知识的外在表现，医学生的临床技能是评价高等医学教育质量的重要指标之一。此项理论减少了医学生创伤的学习曲线，在临床生产实习中系统的进行DCO或DCS的理论学习的学生能够迅速适应现代创伤的急救模式。通过文献学习与临床实践，学员们在轮转结束时，初步建立了DCS的理念，但在以后的工作中如何正确实施仍须注意：① 要严格掌握适应证。多数伤病员可按常规处理，避免不必要的分期手术，只有少数生理潜能临近极限时，才采用DCS方法来处理。②对于首次术后病情仍得不到控制或又恶化时，应及时非计划性再次手术。

DCS的成功实践需要考虑相关科室的技术和设备条件，多学科合作，在现有医疗环境和体制下，还要取得患者及家属的充分理解支持，共同面对巨大的医疗风险和巨额的经济负担。病人是一个整体，手术不仅是解决伤病，更多的应是关注人，关注最终的治疗效果。无论急诊还是择期手术，都应避免以手术大、手术彻底为目标，而应当力争以简单的手术解决问题。以最低限度的损伤达到最大程度的康复，是每一位医师应该追求的目标。上述DCS的理念，自然是临床教学中不容忽略的环节。因此，我们在临床教学中，着意增加了这部分知识点，一方面让学生可以接触到前沿的治疗技术和治疗理念，另一方面大大提高学生临床学习和观摩手术的兴趣，再通过具体病例启发学生思考，使其有能力为患者选择最佳治疗方法，足见其学习兴趣和主观能动性得到充分调动。

建立有效的临床实习考核模式，外科临床实习考核内容主要包括DCS理论考试和技能考核。DCS理论考试主要考查学生对有关外科损伤控制理论知识的掌握情况，技能考核主要考查学生操作及应变能力，同时要求每个学生按时完成4份完整多发伤大病历的书写。DCS理论考试由教学秘书负责命题并组织考试（出科考试），技能考核由带教教师负责评分。通过定期的教学查房督促带教教师不断学习，将前沿知识与先进的技术融合在一起并应用于外科临床教学中，不断增加教学信息量，改进教学方法，提高教学质量。通过DCS临床教学，不但使学生学会诊治疾病，更重要的是培养其临床救治创伤的思维能力，争取做一名品格高尚、医德良好、技术精湛的医生，以适应现代创伤医学的发展，推动医学事业的进步［8］。

外科学新技术新理论的发展日新月异，随着现代医学的飞速进步，越来越庞杂，越来越深奥的知识需要医学专业的学生去认识，去掌握，这对医学教育者也提出了更高的要求，我们不但要紧跟医学前沿领域，及时做到对最新知识的掌握，还要在更新知识的过程中学会取舍，让学生掌握最基本、最实用、最代表发展方向的技能，这样才能够让学生学得主动、学得有效、学得扎实，才能够真正做到“授人以渔”，潜移默化地激发学生勇于创新、勇于实践的热情与自信。

［1］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing［J］.World J Surg，1984，8（3）：340.

［2］Vargo DJ，Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure，An application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg，2001，36（1）：21.

［3］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing［J］.World J Surg，1984，8（3）：340.

［4］Smith BR，Stabile BE.Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the polytrauma［J］.Am surg，2005，71（4）：797.

［5］Giannoudis PV.Aspects Of current management［J］.J Bone Joint Surg，2003，85（4）：478.

［6］Pape HC，Hildebrand F，Partschy S，et al.Change in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients：from early total care to damage control orthopedic surgery［J］.J Trau－ma，2002，53（3）：452.

［7］Vargo DJ，Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure，An application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg，2001，36（1）：21.

［8］FreemanAJ，GrahamJC，Damage control surgeryand angiographyinaof acutemesentasticischemia［J］.AnnSurg，2005，75（3）：308.