抗生素治疗肺炎球菌肺炎患者70例临床体会

马权

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌引起的急性细菌性肺炎，约占院外感染肺炎的半数。病变始于肺泡，迅速扩展到一个肺段或整个肺叶，通常叫做大叶性肺炎。临床表现以突然发病、恶寒高热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰和大叶性实变体征为特点。收集临床2010年2月至2012年2月收治的肺炎球菌肺炎患者70例抗生素治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的70例肺炎球菌肺炎患者，男46例，女24例，年龄19～46岁，平均32岁。其中有36例患者既往有支气管扩张病史，20例有慢性支气管炎病史，余均无肺部及其他慢性疾病史。起病急骤，寒战，高热，体温可达39.5℃ ～41℃，呈稽留热型，全身肌肉酸痛，伴咳嗽、咳痰、胸痛、气促。

1.2 治疗 有并发症，可用头孢噻肟2～4 g/d静脉滴注，头孢曲松钠2 g/d，1次/d，静脉滴注。需注意有8% ～15%患者对头孢菌素与青霉素有交叉过敏反应。也可用喹诺酮类，左氧氟沙星0.4 g/d，静脉滴注。抗菌药物一般疗程5～7 d或热退后3 d停药或改为口服，维持数日。近年来耐青霉素肺炎链球菌株的报道有所增加，某些地区35%肺炎链球菌对青霉素耐药。可用万古霉素0.5 g/次q8 h静脉滴注。

2 结果

经抗生素治疗症状消失，疗效均较满意。

3 讨论

肺炎链球菌患者多为原先健康的青壮年、老年或婴幼儿，先有上呼吸道免疫功能受损，或吸烟、酗酒、痴呆、慢支、支气管扩张、慢性病和免疫缺陷等，均易遭肺炎球菌的侵袭。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。患侧胸痛，与咳嗽、深呼吸有关。痰少，可带血丝或呈铁锈色。口角、鼻周可出现单纯疱疹。病变累及下叶膈面时可有腹痛，有时误诊为急腹症。若病变广泛，肺泡通气/血流比例失调时可出现气急、紫绀。可呈现肺实变体征。血白细胞计数多在(10～20)×109/L，中性粒细胞多在80%以上。痰涂片可见大量白细胞和革兰阳性成对或成短链状排列的球菌。血或痰培养可确定病原菌。因抗生素及时有效的应用，典型的大叶性肺炎已日趋减少。肺炎球菌是上呼吸道寄居的正常菌群，当机体免疫功能降低时，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖滋长，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞渗出，渗出液含有细菌，经Cohn孔向肺的中央部分蔓延，累及整个肺叶或肺段而致肺炎［1］。因病变始于外周，故叶间分界清楚;易累及胸膜而致渗出性胸膜炎，婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。因早期使用抗生素治疗，充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期的典型病理分期已很少见。本病病变消散后肺组织结构无损坏，不留纤维瘢痕。

一旦诊断应立即使用抗生素，首先是经验用药。首选青霉素或人工半合成青霉素。如对青霉素过敏或耐药，应选用阿奇霉素、白霉素、左氧氟沙星、莫西沙星及第一代头孢菌素。我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率尚处于较低水平，但也呈逐年增高趋势。在肺炎链球菌感染的治疗方面，根据肺炎链球菌耐药水平的不同，抗生素的选择范围也有所不同。对SSP(对青霉素敏感的肺炎链球菌)引起的CAP，应首选青霉素G或阿莫西林。对PISP引起的CAP，青霉素和氨基青霉素类抗生素仍是可供选择的药物，但必须增大剂量。对PRSP引起的CAP，应首选头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类药物或万古霉素，必要时可联合用药［2］。头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等抗生素在具有较好抗肺炎链球菌活性的同时也具有很好的抗铜绿假单胞菌活性，如果常规用于CAP的治疗，不利于保留这些药物来治疗铜绿假单胞菌感染，因此一般不主张将其做为CAP治疗的一线药物，而倾向保留这些药物用于铜绿假单胞菌感染高危病例的治疗。大环内酯类药物在院外获得性下呼吸道感染治疗中的应用价值:与其他国家和地区相比，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率处于较高水平，根据中国细菌耐药监测研究组的报告，我国肺炎链球菌对红霉素的耐药率为40%。新喹诺酮类药物在CAP治疗中的价值，对革兰阳性球菌的抗菌活性增强;单药可以同时覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌以及非典型致病原;半衰期长，生物利用度较好，口服可以达到静脉用药的血药浓度，临床应用方便;组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。

［1］薛春玉.新药临床指南，第2版.北京:人民卫生出版社，2006，37.

［2］王世恒，朱秀华.临床常见原菌的耐药性测定.中国抗感染化疗杂志，2007，10:285-286.