急性缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化的危险因素及护理干预

周 伟 顾爱芳 刘 猛

江苏常州第一人民医院神经内科 常州 213003

急性缺血性脑卒中患者临床上常出现早期神经功能恶化（END），END是指缺血性卒中发生后神经功能缺损症状体征在48～72h内逐渐进展或呈阶梯式加重［1］。END常导致严重的神经功能缺损和残疾，是影响病人预后的重要原因之一，及时发现END并采取相应的防治措施尤为重要。我们采用标准化的卒中护理观察量表对我院收治的急性缺血性脑卒中患者进行评定，分析早期神经功能恶化出现的发生率和临床特点，并进一步探讨END发生的相关危险因素及相应的护理对策，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例收集 连续收集2010－01—2011－06住院的急性缺血性卒中患者198例，均为发病后24h内入院，符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的缺血性脑血管病诊断标准［2］，且经头颅CT或MRI证实。并排除短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能缺损患者，以及有意识障碍或存在严重并发症而不能完成检查及神经功能评定的患者。

1．2 一般资料 患者入院时记录一般资料和临床资料，包括年龄、性别，既往病史，入院时的体温、血压、以及实验室检查包括空腹血糖、纤维蛋白原浓度、血胆固醇、甘油三酯等相关指标。

1．3 量表评定 根据欧洲进展性卒中研究组制定的早期神经功能恶化的诊断标准，采用标准化的卒中护理观察量表（standardized nursing observations for stroke，SNOBS）进行临床神经功能评分［3］。SNOBS来自斯堪的那维亚脑卒中量表（SSS）评分中的四项内容：上下肢运动、眼球活动、意识水平和语言功能。即所有患者在入院时和发病72h后对意识水平、眼球活动、上下肢运动和语言功能进行评定。二者相比，在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何1种有≥2分的加重和（或）在言语功能中有≥3分的加重即为END。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以双侧P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床特征 根据评分结果将急性缺血性卒中患者198例分为END组和稳定组，END组65例，比率为32．8%，其中男45例，女20例；年龄53～75岁，平均（64．35±8．68）岁。稳定组133例，男87例，女46例；年龄51～79岁，平均（62．4±7．21）岁．2组在性别和年龄相比差异无统计学意义 （P＞0．05）。

2．2 高血压史 END组中有高血压者56例（83．1% ），稳定组高血压者110例（82．7%），两者相比差异无统计学意义；END组入院时初测收缩压／舒张压＞180／110mmHg者49例（75．4% ）；稳定组初测收缩压／舒张压180／100mmHg者78例（58．6%），两者相比差异有统计学意义 （P＜0．05）。

2．3 糖尿病史 END组 37 例（56．9%），稳定组 69 例（51．9%）；入院时无糖尿病史而空腹血糖＞7．0mmol／L者END组14例（21．5%），稳定组10例（7．5%）。2组比较，有糖尿病史者及发病时空腹血糖＞7．0mmol／L者，2组间差异均有统计学意义（P＜0．01）。

2．4 体温增高者 END组24例（36．9%），稳定组30例（22．6%），2组间相比差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．5 其他 END组和稳定组血纤维蛋白原浓度、血胆固醇、甘油三酯水平进行比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

3．1 早期神经功能恶化的临床判断 急性脑卒中患者常出现END，且多发生于卒中后72h内。END一旦发生，往往提示卒中进展，导致患者近期和远期预后不良。2004年欧洲进展性卒中研究小组推出了灵活可操作的标准化评定方法，采用经过简化的评分，易于临床操作，适合于护士来判断，从而有助于早期预测卒中进展的发生。本研究采用SNOBS量表评分标准，发现END的发生率占急性缺血性脑卒中患者近1／3。因此临床上尤其要重视END的发生，并及时给予积极的干预措施，以阻止缺血性脑卒中的进一步进展。

3．2 急性脑卒中患者入院时血压升高是END的主要危险因素 高血压是脑卒中发病最重要的危险因素，无论有无高血压史，急性缺血性脑卒中早期常有血压升高。血压增高的原因有颅内压升高、疼痛、尿潴留、脑梗死应激状态及病前存在高血压等。升高的血压可在数小时或数天内降至正常。血压升高是急性脑梗死患者神经功能恶化的重要危险因素，国外研究均证实入院时血压升高均与END有关［4］。血压水平与卒中早期神经功能恶化呈U型关系，即以收缩压180 mmHg为基础值，收缩压升高或降低均可使患者病情加重，以舒张压100mmHg为基础值的研究也得出相似结论［5］。稳定血压是防止END的一项重要护理措施。多数患者入院时血压增高，原有高血压者血压更高。护理人员应严密观察血压。发现血压增高，首先寻找原因，消除导致血压升高的诱发因素，不应贸然降压。急性缺血性卒中急性期过度降低血压，将导致脑灌注压不足，会加重已缺血的脑组织损害。根据病情定时监测血压，使血压稳定于180／90mmHg左右，待病情稳定后再缓慢降压。中国急性缺血性卒中诊治指南2010［6］建议，当收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mm－Hg时，可予缓慢降压治疗。如静脉使用降压药，滴速应慢，准确调整滴速，最好使用微量输液泵。有条件时应使用血压监测仪监测用药过程中血压的变化，如降压后神经功能状态恶化，应将血压回调至较高水平。

3．2 糖尿病及空腹高血糖是END的另一主要危险因素糖尿病是引起缺血性脑卒中的独立危险因素，入院时约1／3的脑梗死患者可以检测到血糖升高。有研究认为，血糖水平高于7．8mmol／L的病人，卒中再发的风险升高［7］。血糖升高是急性脑梗死神经功能恶化的一个主要原因，临床研究证实高血糖与脑梗死的预后不良有关，脑梗死后24h内持续高血糖（血糖水平＞11．1mmol／L）能够导致脑梗死后梗死体积增加，且临床预后不佳［8－9］。我们的研究也发现急性缺血性脑卒中END患者糖尿病及高血糖发生率高于无END患者，提示高血糖患者较血糖正常患者梗死更易出现早期临床神经功能恶化。因此，在脑梗死急性发作期应积极控制血糖，对于急性缺血性卒中发病24～48h内应不补或少补糖水，以防止血糖升高加重脑缺血损害。对糖尿病患者应监测血糖的变化，使用胰岛素时应避免血糖过低，血糖过低可严重损害脑功能［10］。

3．3 体温升高是END的重要危险因素之一 卒中发病后最初24h内的发热，即使体温轻度增高，也是预后不良和早期神经功能恶化的重要预测因素。国外研究发现［11］，体温每升高1℃，早期神经功能恶化的相对危险性增高8．2倍。体温升高的原因常见于感染，缺血性卒中常常并发肺部感染，肺部感染常见于有意识障碍或吞咽困难引起的吸入性肺炎和坠积性肺炎。尿路感染也常见，多为插导尿管者。护理干预：故对入院脑梗死患者应积极监测体温变化，对发热患者，即使轻度体温升高。也不可轻视，应积极采取降温措施，如冰帽、冰毯等物理降温方法或使用亚低温保护脑组织，并积极寻找发热原因，尽快使体温恢复正常；昏迷病人呕吐时应将其头转向一侧，避免吸入性肺炎。经常翻身、拍背使患者充分排痰，以防坠积性肺炎。对需留置导尿的病人．插管时严格无菌技术操作，鼓励每日饮水2 000～3 000mL，保持会阴、尿道口清洁。可自行排尿的病人，应及时拔除导尿管，减少院内感染的几率。发热时应给予适当的退热药物和物理降温，对缺血性卒中患者的头部物理降温可有效保护脑细胞，避免脑水肿的加重。

3．4 加强心理护理对END的防治有着十分重要的意义患者往往缺乏对疾病知识的认识，特别是在发病后1～2d内出现END，病情加重，容易产生恐惧和焦虑情绪，导致悲观失望，情绪低落，失去对治疗的信心，不利于疾病的康复。护理人员应耐心向患者介绍疾病的发生＼发展过程、治疗以及预后，介绍同类病人的治疗经验和效果及一些康复的病例，让病人对自己的病情有一定了解和认识，同时给患者更多的感情支持以消除病人的紧张情绪及恐惧心理，使其保持情绪乐观、稳定，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。

4 小结

综上所述，END的发生是多种因素共同作用的结果，早期的临床评定和相关危险因素的护理干预对防治END的发生具有重要的临床意义。因此要求我们护理工作者在急性脑卒中患者入院时密切监测生命体征，观察评估病人，对存在体温、血压及血糖升高的高危患者应引起重视，尽早采用简化的SNOBS评分，及时发现病情变化，汇报医生，早期发现END的发生，给予积极的干预措施，以阻止缺血性脑卒中的进展。有助于改善患者预后、降低致残率和致死率。

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