持续腰大池外引流加鞘内注射治疗颅内感染37例临床分析

柴宗举 袁 波 时延菊 亓自强 闫晓民

1）河南禹州市第二人民医院神经外科 禹州 461670 2）河南漯河市中心医院神经外科 漯河 462000

颅内感染是神经外科术后严重的并发症，常导致病人重残及死亡，虽发病率较低，但其后果严重。我院自2007－01—2011－10，对37例开颅术后颅内感染的患者，在全身应用敏感抗生素的前提下，采用腰大池持续引流，同时经引流管向蛛网膜下腔注入抗生素，除1例患者并发多器管功能衰竭放弃治疗，余36例患者均治愈，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 开颅术后颅内感染患者37例，男24例，女13例；年龄21～82岁，平均47岁。其中行二次开颅手术者3例。术后患者均清醒，后逐渐出现发热、寒战、头痛、呕吐、精神状况差、嗜睡等症状，体温均在39℃以上，4例表现颈项强直及脑膜刺激征，2例表现癫发作。排除肺部、泌尿系、头皮切口等感染。行腰椎穿刺采取脑脊液常规检查示外观均混浊，细胞计数均＞200×106／L，其中（200～500）×106／L者25例，7 500～1 000×106／L者8例，＞1 000～2 000×106／L者4例，且多核细胞均＞单核细胞。脑脊液生化检查蛋白定量均不同程度的增高，糖含量均明显低于正常。

1．2 方法 腰大池置管持续外引流：应用国产一次性腰大池引流包（威海村松），行腰椎穿刺成功后，将引流管置于脊髓蛛网膜下腔，置管方向朝向尾侧，深度约10cm，导管尾端用带三通的单向阀，接无菌引流袋，引流袋稍高于床缘平面，记录每日引流液的量、颜色、性状，并根据每日引流量调节引流袋高度。每日行脑脊液常规、生化检验，定期脑脊液培养；每隔5d穿刺处消毒换药。本组持续引流5～13d。

抗菌药物的选择应用：选择易透过血脑屏障的抗菌药物如第三代头孢菌素头孢哌酮、头孢曲松钠、拉氧头孢等，并通过引流管向蛛网膜下腔注入头孢曲松（进口），1～2次／d，注入量为10mL生理盐水加入头孢曲松（进口）40mg，缓慢注入后闭管2～3h再开放引流管。

治愈标准：（1）体温恢复正常；（2）脑脊液外观澄清，常规检查示细胞数＜50×106／L，生化检查示糖及氯化物值均不低于正常。（3）无颈项强直及脑膜刺激征。

2 结果

本组患者36例治愈出院，1例患者合并多脏器衰竭放弃治疗。治愈的36例患者随访均未再发颅内感染。所有患者未见腰部穿刺部位皮下积液、脑脊液漏等并发症发生。

3 讨论

颅内感染是神经外科术后严重的并发症，其发生率为虽为2%～18%，但病死率可达3．8%～30%［1－2］，直接影响患者的预后。脑脊液是一种营养丰富的细菌培养基，故颅内感染后病情进展快、感染不易局限，加之血脑屏障的存在使大多数抗生素难以到达感染部位或在脑内达到足够的抗菌浓度，因此对颅内感染的治疗比较棘手，治疗原则应在加强全身抗生素治疗的前提下进行脑脊液的引流和鞘内给药，以提高脑脊液及脑内的血药浓度，达到治疗效果。目前较为常见的脑脊液引流方法有腰椎穿刺引流和脑室冲洗引流等。由于脑室用药是侵袭性操作，可能增加脑组织的副损伤［3］，而腰椎穿刺引流由于操作简单，疗效肯定，在临床上应用比较广泛。

腰穿鞘内注射存在诸多缺点，如多次腰穿的创伤、每次释放脑脊液量较少、难以保持蛛网膜下腔持续性的药物浓度等。而腰大池置管引流加鞘内注射：（1）减少了反复腰穿的痛苦。（2）每天引流量较多，可达200～300mL，加速了脑脊液的循环和更新，而且可控制每天引流量。（3）可动态观察脑脊液的变化，随时进行脑脊液检查。（4）方便鞘内注射，有效保持蛛网膜下腔持续的药物浓度。但持续腰大池引流也有以下常见的并发症：（1）引流管堵塞：脑脊液中小血块及分解产物堵塞引流管所致。（2）颅内血肿和颅内积气：由于引流过快，造成颅内压过低，导致桥静脉撕裂或空气进入颅内所引起。故初始放脑脊液时将引流袋挂高，保持5～10mL／h流速，缓慢释放脑脊液，待颅内压降低时再调低引流袋的位置。（3）颅内压过低：引流过度造成。可以采用关闭2h，开放4h交替进行，控制引流量200～300mL／24h为宜。（4）抽搐：因鞘内注药速度过快或药量过多所致，给予对症治疗后缓解。（5）脑疝：对于颅内高压有脑疝倾向者慎行腰大池引流，可在置管前30min快速静滴甘露醇125mL，置管后将引流袋挂高，缓慢释放脑脊液，可有效避免脑疝的发生。（6）注射时用药浓度过大、注药速度过快时，可刺激脊髓圆锥、马尾神经或神经根，引起腹胀、尿潴留或下肢酸痛、麻木等症状。故鞘内注射时注意药物浓度的控制，用氯化钠溶液稀释药物，缓慢注射，也可加地塞米松可减轻药物对神经根的刺激。

鞘内注射能显著提高脑脊液的抗菌药物浓度，使病灶区迅速达到药物浓度峰值，较静脉注入时脑脊液达峰值时间提前，从而减少药物全身不良反应及降低治疗费用［4］。头孢曲松作为三代头孢菌素，抗菌谱广，对大多数院内感染致病菌有效，治疗颅内感染效果好。

我们体会在治疗过程还应注意以下几点：（1）严格无菌操作。（2）每日行脑脊液检查，严密观察并记录脑脊液的颜色、性质。（3）控制引流速度及引流量，每日引流量200～300 mL为宜。（4）少数患者出现神经根刺激症状，可通过改变体位及调整置管深度等对症治疗，多数可以缓解。（5）脑膜刺激征基本消失，脑脊液转清或实验室检查脑脊液中白细胞数少于10×106／L时即可拔管，但敏感抗生素仍要静脉应用10d以上。

综上所述，腰大池置管引流，结合鞘内注射及全身应用抗生素治疗颅内感染能减轻患者的痛苦，减少患者经济负担和住院时间，是一种安全、有效的治疗方法，值得推广使用。

［1］尚爱加，程东远，周定标。清洁开颅术后颅内感染的治疗［J］．中华医院感染学杂志，2002，12（2）：84－86．

［2］舒航，李昭杰，林志俊，等 ．脑室冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染［J］．实用医学杂志，2000，16（5）：386－387．

［3］刘安民，李方成，钟志光，等 ．脑室冲洗引流术治疗开颅术后严重颅内感染［J］．中国临床神经外科杂志，2006，11（2）：109－110．

［4］蔡望青，钟伟健，刘安民，等 ．持续万古霉素灌洗治疗4例颅内葡萄球菌感染［J］．中国神经精神疾病杂志，2005，31（6）469－470．