颈内动脉狭窄血管内支架植入术12例分析

李 钢 蔡晓斌 朱治山 陈建文 张晓梅 王辉兰 张明之

广东深圳市罗湖区人民医院神经内科 深圳 518000

颈动脉支架成形术（PTAS）是一种安全、可靠的治疗颈动脉狭窄的手段，具微创、安全的特点，能有效预防脑梗死的发生，对老龄等高危患者同样适用［1－2］。为防止脑梗死发生，我院2010－06—2012－01共对12例颈内动脉狭窄病人在远端脑保护装置保护下，进行了颈动脉支架植入治疗，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1．1 对象 选择经颈部动脉彩超及DSA检查证实的颈内动脉狭窄12例，男8例，女4例；年龄51～76岁，平均66．3岁。狭窄长度为6～20mm，平均（15．1±3．3）mm；狭窄程度为70%～95%，平均（86．3±11．1）%；入院诊断为：短暂性脑缺血发作2例，脑梗死4例，颈动脉狭窄5例，颈内动脉夹层1例。颈内动脉狭窄位置：起始部4例，C1段5例，岩部1例，C6段1例，未定位1例。

1．2 研究病例入选标准 病例入选标准：符合TIA诊断标准，且TIA发作＞4次／3个月；符合脑梗死诊断标准；经颈部血管超声检查筛选有动脉粥样斑块形成所致血管狭窄，且狭窄的动脉血管为“责任”血管；无全脑血管造影（DSA）或PTAS禁忌证；DSA确定有症状的颈动脉狭窄＞50%，无症状的颈动脉狭窄＞70%。患者心肺等重要脏器功能能够耐受介入手术；经正规的内科药物治疗后脑缺血症状无缓解或者反复发作。

1．3 手术方法 所有患者术前常规行心电图、肝肾功能、血糖、凝血功能及头颅CT／MRI、颈部动脉超声、胸部X线检查，在围手术期进行抗凝治疗，术中行心电监护，在C型臂血管机下用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺、置鞘、全身肝素化；常规行全脑DSA，发现病变血管后进行测量，根据测量结果选择合适直径、长度及规格的支架；用超滑导丝交换动脉鞘，将导引导管置于病变侧颈总动脉；在路途下将保护滤过伞安置于同侧的颈内动脉远端，然后沿保护滤过伞的导引钢丝送入扩张球囊进行预扩张或直接支架植入，支架位置放置准确后在透视下释放支架；复查全脑DSA，计算残余狭窄率，如果残余狭窄＞40%，则再行后扩张，最后回收保护滤过伞。术后给予抗凝、抗血小板等治疗，并复查颈部血管彩超。

1．4 术后处理 术后给予监护72h，观察神经系统症状（重点是头痛等）和体征，监测生命体征，严格控制血压收缩压在120mmHg左右，持续尼莫同静滴3d，注意过度灌注综合征。术后低分子肝素抗凝治疗3d，术后口服阿司匹林100 mg／d，终身服用，氯吡格雷75mg／d，连续6个月，6个月后停用氯吡格雷，肠溶阿司匹林长期服用。定期复查颈动脉彩超等。

2 结果

本组12例患者，13支病变血管，置入自膨式支架13枚（有1例患者同时给予双支架植入），部分病例在远端脑保护装置保护下完成，全部病例均获成功，治疗后残余狭窄率3%～20%，平均（7．15±3．65）%，与治疗前比较狭窄程度（86．3±11．1）%，差异有统计学意义（P＜0．01），无操作技术失败。

本组病人无手术期死亡及严重神经系统并发症，本组6例出现心率下降，心脏起搏器发挥作用，患者心率随之上升。2例患者出现血压下降，经多巴胺微量泵入后好转。2例出现术后血压升高，伴头痛，给予硝酸甘油严格控制血压后，1 d后症状逐渐缓解；3例出现穿刺部位皮下血肿伴瘀斑，给予压迫止血方法后，血肿明显变小；最后所有患者均血肿完全吸收，无栓塞事件发生。6例病人随访6个月后复查颈动脉彩超，其中1例提示颈动脉狭窄在50%左右，患者无明显不适，患者半年内均没有再发前循环区脑梗死或TIA发作。

3 讨论

颈动脉支架血管成形术在我国发展已经近20年，目前发展已经成为一个非常成熟的技术。颈动脉血管内支架植入术，由于其手术创作小，疗效确切，已越来越为更多的患者所接受。但目前应用时间还不长，术后近期（2a以内）效果一般还可以，远期效果研究尚少见。本组12例颈内动脉狭窄患者均成功植入颈动脉支架。术后脑过度灌注综合征是严重并发症，其发生率为0．3%～5%［3］。高灌注综合征多数在血管重建术后短时间内发生，亦可发生在血管重建术后3周内的任何时间。临床主要表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、甚至意识障碍，严重者可发生同侧颅内出血。高灌注综合征与再灌注损伤有关。严格控制血压十分重要。术中心率和血压下降也是严重的并发症，主要是刺激颈动脉窦，导致迷走神经刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下降，血压下降。心率在60次／min以上时不需要处理，＜60次／min时可以静脉给阿托品，提高心率，血压下降可用多巴胺，扩容等措施对症处理。为安全起见我们为患者安装临时心脏起搏器。本组6例出现心率下降，2例心脏起搏器发挥作用，患者心率随之上升。2例患者出现血压下降，经多巴胺微量泵入后好转。自膨式支架置入术所导致的低血流动力学改变，较为常见并且多发生于球囊扩张时，要严密监测心率和血压［4］。穿刺部位血肿和瘀斑也是PTAS常见并发症，虽然危险程度较低，但这种明显的“损伤”很容易增加患者心理压力，我们研究中应用新的专用动脉压迫止血器，较之前的绷带加压纱布压迫止血，效果明显改进，不但形成血肿和瘀斑面积小，而且压迫止血时间也缩短到12h，提早了患者下床和恢复时间。

目前PTAS介入临床应用越来越广泛。支架术远期（如5a以上）目前未见有严重狭窄闭塞的报道，但随访研究也少，毕竟支架术是近十几年才兴起的新技术，所以有必要今后加强这方面的研究。支架再狭窄与支架韧性有很大关系，随着血管支架材料技术的发展，性能更优良的颈动脉支架投入临床应用，能改善远期效果。随着我国进入“老年社会”，缺血性卒中病例发生也越来越多，医学界不断探索微创治疗方法，PTAS介入治疗顺应了时代需要，所以拥有广阔的市场和临床应用前景。

［1］TheissW，Hermanek P，Mathias K，et al．Predictors of death and stroke after carotid angioplasty and stenting：a subgroup analysis of the Pro－CAS data［J］．Stroke，2008，39（8）：2 325－2 330．

［2］KastrupA，GroschelK，Schulz JB，et al．Clinicalpredictors of transient ischemic attack，stroke，or death within 30days of carotid angioplasty and stenting［J］．Stroke，2005，36（4）：787－791．

［3］毛颖，张力，朴哲，等 ．颈内动脉起始部狭窄血管内支架置入9例［J］．中国老年学杂志，2011，31：2 965－2 966．

［4］李润雄，吴志强，陈仰昆，等 ．自膨式支架置入术围手术期低血流动力学的改变及治疗［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：1－3．