血管内支架治疗颈内动脉狭窄35例

黄正标 王翔宇

湖北宜昌葛洲坝中心医院神经内科 宜昌 443002

脑血管病目前是我国病死率排第1位的疾病，其中缺血性脑卒中的发病率最高，而颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中常见的病因［1－3］。目前应用颈动脉支架植入术（CAS）治疗颈内动脉狭窄越来越受到人们重视。我科2009—2011年应用颈内动脉支架植入术治疗颈内动脉狭窄患者35例，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我科2009－01—2011－11共收治35例颈动脉狭窄患者，男22例，女13例；年龄42～73岁；18例有不同程度短暂性脑缺血发作（TIA），脑梗死17例。高血压20例，糖尿病13例，其中既有高血压又有糖尿病5例，高血脂症15例。

1．2 术前影像检查 所有患者术前均行CTA初筛有颈内动脉狭窄，脑血管造影检查示狭窄程度均＞70%。并利用参照物测量狭窄和病变部位的实际数值，以便选择相应支架。

2 治疗方法

2．1 术前准备 术前各常规检查均正常。术前7d口服拜阿司匹林300mg，1次／d；氯吡格雷75mg，1次／d；会阴部备皮。因全部已行CTA检查，免皮试。术前4～6h禁食、水。手术均采取局麻。术前血压＜180／90mmHg者停降压药。

2．2 手术操作 局麻下采取seldinger技术行右股动脉穿刺，放置8F动脉鞘，全身肝素化，将指引导丝通过颈动脉狭窄处，将Angioguard脑保护装置通过血管狭窄部位到达远端血管，再送入球囊进行预扩张。球囊扩张前如患者心率低于60次／min，则预先给与阿托品0．5mg静脉注射，然后撤出球囊，将支架缓慢准确送到狭窄动脉段，在确定无误后释放支架，复查造影如支架支撑效果欠佳，再送入相应的扩张球囊进行支架内扩张，至满意为止。然后逐步撤出扩张球囊和保护装置，再次造影证实成型结果满意后撤出导引导管（术后残余狭窄均＜30%）。使支架能充分扩张到和狭窄远端正常血管直径接近，最后通过回收鞘回收脑保护装置。术后3h拔除动脉鞘。

2．3 术后处理 术后在监护病房监护24h，观察神经系统症状和体征，密切监测心率和血压，管理好血压，术后继续服用拜阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20 mg／d，连续3个月。再继续服用拜阿司匹林100mg／d。

3 结果

25例患者狭窄几乎完全消失，7例残存狭窄＜5%，3例残存狭窄＜10%。支架成形术中，2例在扩张狭窄时心率降至40次／min，立即给予阿托品0．5mg静脉推注后恢复正常心率；2例出现血管痉挛，立即导管直接注入罂粟碱后很快缓解。所有患者术中血压均不同程度降低，24例术后出现低血压，给予多巴胺，严重时协同应用阿拉明升压，最短2d后停药，血压恢复正常，最长用药时间11d，平均5d。术后未出现再灌注损伤，随访未出现再狭窄，1例术后2a因其他疾病死亡，未恢复良好。

4 讨论

血管内支架治疗颈内动脉狭窄作为一种新治疗方式不但安全、创伤小、恢复快［4］，而且更重要的是可有效减少反复发生脑梗死的危险。血管内支架成形术是治疗颈内动脉狭窄安全而有效的方法［5］。

我们在临床实践中所遇到的颈动脉支架植入术的主要并发症为：（1）脑血管痉挛：发生率5．7%，不宜选择过分大于血管直径的保护装置，尽量避免释放后保护装置移动［6］。（2）心率减慢、低血压：术中容易刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下降，血压下降，严重时出现休克，甚至心跳骤停，在球囊扩张及支架释放前应用阿托品，提高心率以预防发生严重心动过缓或心脏骤停。介入室一定要配备除颤仪，及时电除颤恢复心脏搏动。术后低血压发生率为68%，术后严格管理血压，及时应用多巴胺及阿拉明升压。（3）脑栓塞：指引导丝通过颈内动脉狭窄处，球囊扩张及支架释放时均可能出现斑块脱落而引发脑栓塞，Wholev等报道2003年全球颈动脉支架注册的研究中，6 753例未使用脑保护装置者病死率为5．29%，而4 221例使用脑保护装置者病死率为2．23%。我们在所有患者植入支架前均应用脑保护装置，使发生脑栓塞的几率大大减低，为开展此项技术并获得成功打下基础。

［1］王拥军 ．应加强颈动脉粥样硬化的基础和临床研究［J］．中华神经科杂志 ，2001，34（5）：257－258．

［2］徐斌，徐忠宝，高风玲，等 ．经颅多普勒超声对颅外段颈内动脉狭窄诊断价值的评估［J］．中风与神经疾病杂志，2005，22：403－406．

［3］吴中学 ．脑血管疾病的支架应用展望［J］．中华神经外科杂志，2005，21（2）：65－66．

［4］姜卫剑，王拥军，戴建平，等 ．缺血性脑血管病血管内治疗手册［M］．北京：人民卫生出版社，2004：35．

［5］高玉良 ．血管内支架成形术治疗老年颈脉狭窄患者的体会［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：89－90．

［6］李慎茂，凌锋，缪中荣，等 ．颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析［J］．中国脑血管病杂志，2005，2：56－61．