晚期PDR玻璃体切割术围手术期中医辨证思路浅探

盛 倩祁宝玉 秦 虹

Ⅴ～Ⅵ期的增生型糖尿病视网膜病变（prolifera tive diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的终末阶段，由于视网膜广泛缺血，造成大量新生血管增殖，从而发生反复性玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离或牵拉孔源混合性视网膜脱离，视力受损严重，我们将其称为晚期PDR。目前对晚期PDR治疗主要采用玻璃体切割手术的方法，可在一定程度上挽救视力，对降低糖尿病眼病的致盲率有着十分肯定的意义〔1〕。但由于PDR病情较复杂，手术难度较大，术后常发生玻璃体再出血、新生血管性青光眼、视网膜脱离等严重并发症〔1-2〕，手术预后欠佳。为了改善手术效果，除了提高手术技巧、选择恰当的手术时机外，合理的围手术期治疗同样具有重要意义。

中医眼科开展围手术期治疗的历史悠久（宋代时即有实践），对治疗眼科血证的经验也非常丰富。近年来随着眼科显微手术的迅速发展，中医的围手术期治疗已被应用到白内障、青光眼、玻璃体切割术等多种眼科手术中，并取得了一定效果。而对于DR玻璃体切割术后出现的复发性玻璃体积血，已有使用中药治愈的病案报道〔3〕。因此，应用中医围手术期治疗来改善晚期PDR玻璃体切割术效果的做法是可行的。但目前有关玻璃体切割手术围手术期中医治疗的研究较少，且缺乏系统全面的中医认识理论。基于以上情况，本文对晚期PDR玻璃体切割术围手术期的证治思路进行了探讨，以期更好地改善预后，发挥中医药在玻璃体切割术围手术期的治疗优势。

1 PDR玻璃体切割术前的病因病机及证治

PDR由于病程久，病情多较复杂，术前依据辨证论治运用中药进行全身及眼局部的调理，有利于手术进行，提高手术效果。

1.1 PDR玻切术前病因病机及症候特点

晚期PDR患者大多有10~15年甚至更久的糖尿病史，久病必虚，久病必瘀，又内生痰湿，属本虚标实（瘀痰）之证，主要证候特点为阴阳两虚，痰瘀互结〔4-6〕。由于阴血耗伤，津血不能滋润脉络，使得脉络脆弱易裂〔7〕，再加上阴虚生火伤络，病久气虚统血无权等，眼底容易出现反复出血。另外，由于玻璃体切割手术难度大、预后欠佳、费用较高，再加之PDR患者久病易生郁，其情志失调问题相对突出。郑粉善〔8〕对92例玻璃体切割术病人围手术期进行抑郁相关因素分析，发现49.7%玻璃体切割术病人存在抑郁心理。内伤七情致病，重在未病先防。因此在围手术期可予以安神定志、调畅情志之品，并配合心理调理和情志疏导。

1.2 术前治疗

首先，需要确定恰当的手术时机。通常认为PDR玻璃体出血3个月后可考虑手术，但具体手术时间的确定还要结合患者的血糖、肾功以及心理状况等来确定。确定手术时间后，可在术前（通常为术前1周）给予补肾、壮元气药物，并配合凉血止血、收敛止血，以及安神定志、调畅情志的中药。主要是针对“本虚”治疗，同时也有助于减少术中、术后出血，稳定患者情绪，以利手术顺利进行。由于糖尿病患者角膜通透性比正常角膜通透性高5.4倍〔9〕，PDR玻切术时角膜易水肿混浊，影响手术操作，故术前还可酌加利水药物。

2 PDR玻璃体切割术后的病因病机及证治

PDR玻切术后，既有DR本身的病变又有手术创伤，术后围手术期当主要针对手术所引起的病理变化，运用中药辨证施治，以减轻手术反应，防治并发症的发生。

2.1 PDR玻切术后病因病机及症候特点

2.1.1 PDR玻切手术创伤的病机特点：多数学者认为手术也是一种损伤。施行内眼手术时，无论何种术式，无论切口大小，均须穿通眼球，手术过程中器械多次进出切口，眼内组织受到搅动和牵拉推移，相当于机械性穿通性眼外伤〔10〕。属中医“为物所伤之眼病”。《原机启微》言“今为物之所伤，则皮毛肉腠之间，为隙必甚，所伤之际，岂无七情内移，而为卫气衰惫之原，二者俱召，风安不从……”但手术创伤与眼外伤毕竟有所不同，在分析其病机时，需兼顾手术创伤的特殊性。内眼手术后常会出现程度不一的眼部疼痛、水肿、炎症等术后反应。PDR玻切手术时间较长，术中又联合多种术式，如眼内光凝、眼外冷冻、硅油或惰性气体的填充，对眼组织创伤较大；同时由于基础疾病糖尿病的存在，使其术后炎症反应多较重。综上认为PDR玻切手术创伤的病因病机为：内眼手术致组织创伤，七情失调，卫外失固，风热之邪乘隙入目；手术致组织损伤，耗伤气血，气血失和，局部气血运行不畅，络脉瘀滞，郁而化热，刺激黑睛黄仁，故见目珠疼痛、羞明流泪、白睛抱轮红赤，黑睛后壁沉着物，瞳神缩小或干缺，神水混浊。术后眼局部气血运行不畅，水湿停滞，故可见胞睑、黑睛、视衣水肿。

2.1.2 PDR玻切术后再出血的发病机制：玻璃体出血是玻切术后常见的并发症之一，在PDR玻切术后发生率更高〔11〕。纤维血管残端出血、视盘或视网膜新生血管渗血、玻璃体基底部出血术后弥散至视轴区等是PDR玻切术后再出血的主要原因〔12-13〕。PDR玻切术后1周最易出血，50%以上出血发生在1个月内〔13〕。因此，在术后1个月内预防性用药可以降低术后出血的发生率。PDR玻切术后再出血的辨治要点为：（1）火热伤络，迫血妄行。无论虚火实火，术后都应清热凉血，以防热迫血妄行。（2）气虚统血无权。PDR患者病久气伤，同时手术创伤耗伤正气，故术后宜益气摄血，防止出血发生。（3）脉络受损。DR本身有毛细血管损伤，新生血管脆弱易于出血，PDR玻切术后还可有纤维血管残端出血。

2.2 PDR玻切术后常规治疗

除风益损汤治疗内眼手术后反应的疗效已被大量临床实践所肯定〔10，14〕，故 PDR 术后（通常为术后 2周）也可予除风益损汤为主方加减。考虑PDR术后容易出血，宜减少方中川芎用量，以养血和血为主，并投以凉血、益气、润燥及收敛止血药。润燥养血补虚用白芍、阿胶、仙鹤草等，以滋润脆弱脉络，防其出血〔15〕；收敛止血用龙骨、牡蛎、白及等，补其破损，促使愈合〔16〕。针对PDR玻切术后炎症反应较重，可加龙胆、黄芩、菊花等清热解毒之品。若眼部水肿明显，可加行气利水药物；若患者情志欠佳，忧郁过度可加调畅情志之品。至围手术期后期，若手术反应减轻，可针对晚期PDR证候特点调整用药，以帮助提高视力。

2.3 PDR玻切术后再出血的治疗

通常认为30d内的DR出血为早期新鲜出血〔17〕。新鲜出血治疗当以止血为主。对于离经之血，因晚期PDR患者本身就有反复出血的特点，再加之PDR术后络脉脆弱，故当慎用活血化瘀药，以防加重出血。新鲜出血多属血热，治宜凉血止血，如大小蓟、白茅根、侧柏叶等。若出血量大，当加以黄芪、党参等益气固摄止血。一般术后再出血2周后病情趋向稳定，出血已基本停止，若仍有出血不吸收，可以选加止血化瘀药，如蒲黄、三七、茜草、花蕊石等，给药时要严密观察眼底变化，若又有新鲜出血迹象则当调整用药。

综上所述，晚期PDR玻璃体切割术围手术期既要考虑DR本身的疾病特点，又要考虑手术创伤的影响，临证时要理清思路，抓住主证，用药得当，如此才有可能改善手术预后，提高手术效果，发挥中医在PDR玻璃体切割术围手术期治疗方面的优势。

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