听神经瘤手术中面神经保护探讨(附26例总结)

袁士博 张学新 赵敬河 王广义 牛运祺

为了探讨显微外科手术治疗听神经瘤的临床疗效和面神经的有效保护方法，我们对2009年8月至2011年6月期间我院收治并手术切除的26例听神经瘤患者的临床资料进行了分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例听神经瘤患者，其中男7例，女19例;年龄28～70岁，平均43.5岁。病程3个月 ～16年，平均36.5个月。都是单发，左侧18例，右侧8例。临床表现为行走不稳16例，上肢共济失调8例，单侧耳鸣、听力下降18例，轻度面瘫5例，吞咽困难8例，声音嘶哑5例，眼球震颤3例头痛、恶心5例，视力下降6例，眩晕15例，耳聋3例，面部疼痛或麻木21例，肢体力弱2例。初诊时均行头颅CT初检及MRI检查。在MRI影像上测量肿瘤最大直径:32～38 mm15例，39～47 mm18例，≥50 mm6例(最大径达68 mm)。T1加权像呈低信号或等低信号，T2加权像呈均匀高信号或等高信号，且明显强化20例;完全囊变3例，囊实混杂信号15例;合并非交通性脑积水5例。头颅CT薄层扫描发现肿瘤侧内听道扩大18例。术前面神经功能评估按House-Brackmann面神经功能分级:本组Ⅰ～Ⅱ级23例，Ⅲ～Ⅳ级3例。

1.2 手术方法 本组患者全部经过枕下-乙状窦后入路开颅，骨窗约5 cm×4 cm，剪开硬膜后使用手术显微镜，剪开枕大池附近蛛网膜，放出脑脊液，待颅内压降低后，用自动牵开器向后下方牵开小脑，显露肿瘤背侧面，大部分可见蛛网膜覆盖肿瘤表面。先采用瘤内切除，逐层探查肿瘤表面，确认无神经走行后，电灼切开表面蛛网膜，用取瘤钳、吸引器及电凝器轮替切除肿瘤的中心部分，但不要突破肿瘤的后壁;等瘤体塌陷后，再依次从肿瘤下极、上极、内侧面分离并切除囊壁，切除过程中要随时保证蛛网膜贴附在神经、血管上。最后处理内听道内的肿瘤:磨除内听道后壁，剪开肿瘤表面的硬膜，将肿瘤与面神经剥离，最后分离与面神经黏连的残留肿瘤。

2 结果

本组行肿瘤全切除23例(88.5%)，次全切除3例(11.5%)，其中肿瘤囊壁与面神经黏连紧密3例，囊壁与脑干黏连紧密3例。术中面神经解剖保留24例(92.3%)，面神经与肿瘤无明显分界、无法保留2例。术后出现三叉神经受损2例(7.7%)，颅后窝血肿2例(5.2%)，后组脑神经受损3例(7.9%)，感染1例(2.6%)。出院时面神经功能H-B分级:Ⅰ～Ⅱ级21例(81.8%)，Ⅲ～Ⅳ级3例(11.5%)，Ⅴ～Ⅵ级2例(7.7%);其中2例在切除肿瘤后行面神经吻合术，术后1.5年随访，H-B分级为Ⅲ～Ⅳ级。

3 讨论

听神经瘤是一种起源于听神经schwann细胞髓鞘的良性肿瘤，显微手术全切率可达85%以上［1］。文献资料表明，与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小［2］。听神经瘤的体积愈小，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高［3］，大型听神经瘤时肿瘤推移面神经，使其病理解剖位置多变，增加了术中保留面神经的难度［4］。现在所关注的焦点是如何在切除肿瘤的同时，尽可能保留神经功能以提高患者的生活质量。桥小脑角位置深在，瘤周血管、神经结构复杂，因为听神经瘤的挤压，面、听神经往往被推挤、变扁，而且常与肿瘤壁黏连紧密，完整保留神经功能比较困难。因此，熟悉桥小脑角的显微病理解剖和熟练掌握手术技巧十分重要。

本组病例均采用枕下-乙状窦后入路。打开硬膜后，小脑组织可能会因为颅内压增高而有膨出，此时可以轻轻挤压小脑组织，暴露枕大池蛛网膜后将蛛网膜挑开，等脑脊液释放一定量后使脑组织塌陷。对体积过大的肿瘤，如果放脑脊液也不能达到满意的减压效果的患者，可采取切除小脑半球外1/3来获得一定空间，不能强行牵拉小脑组织而导致损伤。面神经常走行于肿瘤腹侧或腹侧上、下方，很少走行于背侧，因此在肿瘤背侧面切开蛛网膜相对安全。因肿瘤常向内侧推压前方的蛛网膜形成折返，使其表面有双层蛛网膜。大部分神经血管走行于双层蛛网膜之间，在分离肿瘤囊壁时，要注意保持蛛网膜贴附于神经、血管上，不可强行剥离。剥离肿瘤上极时，常可见到滑车神经、小脑上动脉、岩静脉，少数可见大脑后动脉，三叉神经一般位于肿瘤腹侧上方。上述神经、血管几乎不与肿瘤黏连，应仔细加以保护。后组脑神经及小脑后下动脉常位于肿瘤下极背外侧，应剪开蛛网膜时在蛛网膜外剥离囊壁，并用脑棉片妥善保护。肿瘤较大时，小脑后下动脉分支往往被推挤至腹外侧，且与肿瘤囊壁黏连紧密，此时应用显微剪锐性剪开血管周围黏连，逐步剥离。对于大型的听神经瘤，神经被严重推挤、移位，在桥小脑角内行程不固定，难以寻找，但面神经出脑干端位置恒定，剥离囊壁内侧面时，要首先寻找面神经根部，然后顺着神经剥离。由面神经根部逐渐向内听道方向剥离，将囊壁轻轻向外侧牵拉，严格在蛛网膜外操作。

能否保留面神经的功能是评价听神经瘤手术疗效的重要指标。面神经解剖保留是获得理想功能保留的基础，术中及时、准确地判断面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要［5］。

面神经一般位于内听道前上1/4、横嵴上方，垂直嵴腹侧，下方为蜗神经，背侧为前庭神经上、下支。在内听道口，面神经常常由于肿瘤的挤压作用而位置改变，而且被增厚的蛛网膜包绕，与肿瘤紧密黏连。所以，在剥离内听道内肿瘤时，应常规磨开内听道后壁，在基底部将残余肿瘤从面神经剥离。在分离囊壁时应注意保护瘤周细小血管，特别是小脑前下动脉分支。始终坚持在双层蛛网膜之间分离，尽量不使用或少用双极电凝，切勿突破囊壁。操作时牵拉神经-肿瘤束或可疑的神经或包膜的时间不应太长，应间歇性放松，以利于保护面神经功能。

为了尽量保护面神经和提高疗效，我们认为行听神经瘤手术时应做到以下几点:①行瘤内减压时，不可突破肿瘤囊壁，以防损伤面神经和耳蜗神经。在离断肿瘤供血动脉时，要仔细保护瘤壁上绕行的细小血管。分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤而不是面神经。②剥离囊壁要严格按照操作顺序最后剥离肿瘤外侧端，当肿瘤与面神经粘连较紧密时。我们主张锐性分离，这有利于防止面神经的进一步损伤。巨大听神经瘤因其自身重力作用明显，若先剥离囊壁内听道端，肿瘤失去支撑会向下牵拉面、听神经，造成损害。③磨除内听道后壁要适当，避免损伤外侧半规管;同时应不断冲水冷却钻头，以免热传导损伤面神经。④在剥离囊壁分界时，尽量不用双极电凝，尤其在剥离脑干界面时，坚持不用电凝，轻微出血用明胶海绵压迫即可止血。⑤不应过度牵拉肿瘤囊壁。⑥术中若面神经难以保留，应尽可能进行端端吻合或用腓肠神经等做移植物进行精细缝合。

综上所述，显微手术治疗听神经瘤的疗效确切，能有效保护面神经的功能。术中应尽量吻合断裂的面神经，以便促进术后神经功能尽快恢复。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:674-675.

［2］Yu CJ，Guang SS，Jiang T.Microsurgical treatment for acoustic neuromas.Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery，2001，6:6-10.

［3］陈立华，刘运生，陈凌，等.大型听神经瘤的手术与病理解剖.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(11):495-498.

［4］章翔，费舟，付洛安，等.经枕下乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤.中华外科杂志，2001，39(10):782-785.

［5］Jiang T，Yu CJ，Guo EA，et al.Anatomicopathological relation between facial nerve and large vestibular Schwannoma.Natl Med J China，2001，9:536-537.