会阴子宫内膜异位症误诊为肛瘘1例分析

李军荣

北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心，北京 100025

子宫内膜异位症是最常见的妇科疾病之一，发病率约为10%[1]。近年来，其发病率有明显上升的趋势，其严重影响患者的工作和生活，因此日益受到临床医生和患者的重视。子宫内膜异位症的原因多样，其中医源性感染为发病原因之一。子宫内膜异位症是指在手术过程中将子宫内膜种植他处，并且由于子宫内膜有很强的细胞浸润性、增殖性及分泌性，一旦受激素的影响可继续增殖而引发临床症状。子宫内膜异位症多发生在卵巢、宫骶韧带、宫颈等盆腔内器官，而异位在会阴部位则非常少见。近年来，我中心收治1例会阴子宫内膜异位症误诊为肛瘘的患者，现将该病例诊治情况报道如下：

1 病例简介

患者，女，33岁，因“肛周反复肿痛1个月”于2010年3月12日门诊以“肛瘘”收入院。既往体健，2年前足月顺产一女婴，生产中行侧切手术。入院查体：体温（T）36.4℃，心率（P）79次/min，呼吸（R）18 次/min，血压（BP）110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，巩膜无黄染，颈软，两侧颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率79次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。专科检查提示：会阴体左侧可见侧切手术瘢痕，肛周截石位1点距肛缘3 cm可见皮肤隆起，未见明显破溃口，蹲位检未见肛内肿物脱出。指诊可及1点位皮下条索向肛缘延伸，对应齿线1点位可及凹陷，有压痛，指套无血染。门诊查心电图、胸片、腹部彩超、血常规、尿常规、生化全项、凝血机制均无异常。直肠腔内彩超提示肛管旁左前位可见一个索条状低回声，大小约2.7 cm×0.6 cm，形态规则，边界欠清晰，向相应齿线延伸。压迫未见液体惯性运动。电子乙状结肠镜提示肛管可见肥大肛乳头，内痔Ⅰ期，充血Ⅱ度。排除手术禁忌后于骶麻下拟行肛瘘切开挂线术。术中在截石位1点距肛门3 cm皮肤隆起处切开，切开皮肤皮下组织，切至皮下索条处，探查皮下索条组织内有黑青色质韧组织，向肛缘方向延伸，将其切开后可见少量黑色不透明液体流出，切取部分组织送病理检查，回报为：结缔组织慢性炎，间质可见腺上皮，部分上皮呈轻度非典型增生。结合患者有侧切手术史，考虑子宫内膜异位症可能性大，继续探查，纤维化索条组织于肛缘处向前方会阴体延伸至阴道后壁，与肛门不相通，未累及肛门括约肌，将残存黑色索条组织完整切除，仔细止血，油纱压迫止血。术后给予每日伤口换药理疗，术后3周伤口愈合出院。随访2年无复发。

2 讨论

肛瘘为肛肠科常见疾病之一。是指肛管或直肠下段同肛门周围皮肤之间或邻近组织、器官之间，因病理性原因形成的不正常通道。临床表现为肛周的反复肿痛及破溃。肛瘘一般由内口、瘘管、外口3部分组成。内口及外口间常可触及条索状瘘管。肛瘘多与化脓性大汗腺炎、骶尾部窦道疾病等做鉴别，会阴子宫内膜异位症误诊为肛瘘并不常见。

子宫内膜异位症在妇科疾病中较为常见，其严重影响患者的工作和生活。子宫内膜异位症的特点是：①临床症状、体征与疾病的严重性不成比例；②子宫内膜异位症病变广泛，形态多样；③子宫内膜异位症具有严重浸润性，粘连严重且广泛；④子宫内膜异位症有激素依赖性，容易复发[2]。一般认为子宫内膜异位症与子宫内膜细胞种植、化生、直接扩散及血管、淋巴管转移有关。发生在盆腔、腹腔以外的会阴子宫内膜异位症发生率较低，协和医院王含必等[3]报道为0.32%，因此在临床上经常被忽视。会阴瘢痕子宫内膜异位症较为少见，目前认为其可能由于子宫内膜细胞蜕膜化后在会阴切口种植所致。有研究报道[4]，位于l7号染色体长臂25位（17q25）的存活基因与子宫内膜异位症的发生有关。

会阴子宫内膜异位症早期诊断时需注意询问临床病史[5-6]，如是否生育，分娩时是否有阴道侧切或阴道撕裂史，会阴瘢痕处是否有痛性结节，与月经周期是否相关。如患者为育龄妇女，分娩时有阴道侧切史或阴道撕裂史，会阴瘢痕处呈现与月经周期相关的周期性肿痛包块，体检发现此实性痛性结节部位临近会阴瘢痕，呈无波动性，可早期诊断会阴子宫内膜异位症，并尽早治疗。

会阴子宫内膜异位症的治疗方法有多种，首选的治疗方法是手术。手术切净标准为至少切除病灶外0.5～1.0 cm的组织。术前对肛门括约肌的受累程度予以准确评估，将有助于病灶的完整切除及减少复发。肛门彩色高频多普勒超声（360°7～10 MHz）示病灶呈低回声，中心呈强回声，及可对肛门括约肌的受累程度进行评价，这有助于诊断及鉴别会阴子宫内膜异位症[7-8]，便于手术方式的选择及治疗。值得注意的是，会阴子宫内膜异位症患者常合并有盆腔子宫内膜异位症，因此应做妇科检查和B超检查，以除外盆腔子宫内膜异位症。手术方式的选择视患者情况而定。如为年轻患者，可给予完整病灶切除；如年龄大、近绝经的妇女，可给予紧邻病灶切除或不完全病灶切除，以免损伤肛门括约肌后发生大便失禁，同时术后辅助给予药物治疗。目前内美通、三苯氧胺、丹那唑、促性腺激素释放激素激动剂是常用的有效治疗药物，但存在较大的毒副反应[9]，并且停用激素类药物后病情容易复发，疗效短暂。如术前检查示病灶较大，有肛门括约肌受累情况，可使用激素类药物缩小病灶，利于术中完整切除；术后使用激素类药物可减少复发。

因此，对于会阴内膜异位症应充分引起肛肠外科医师的注意。特别是肛瘘的患者，对于已婚产后的妇女，应详细询问其生产方式，有无肛周周期性疼痛且与月经周期的关系。术前应行直肠腔内超声检查，了解肛周索条与括约肌的关系，以便制订明确的手术方案，同时术前、术后请妇产科医师会诊，参与评估患者的治疗方案。

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