显微镜下微血管减压术治疗面肌痉挛452例临床体会

陈建设 刘义宾 马云富 张洪涛 杨永飞

郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450000

我科2007－06－2012－04采用显微血管减压术治疗面肌痉挛（HFS）452例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例452例，男189例，女263例；年龄18～80岁，平均（48±3.8岁）；病程1～18a；病变侧别：右侧282例，左侧170例；148例患者术前曾接受过肉毒素注射，症状短期缓解后又复发或无效，其中15例接受肉毒素治疗后伴病侧不完全性面瘫，87例患者术前行针灸治疗，28例为在外院手术复发患者。全部患者术前均行头颅MRI或CT检查，均未发现桥小脑角区有肿瘤或其他明显占位性病变。

1.2治疗方法采用显微镜下微血管减压术对452例HFS患者进行治疗。患侧枕部备皮范围约8cm×6cm，全麻插管后，取侧卧位，头部下垂15°向健侧旋转10°，切口最高点位于乳突上1cm，沿发际内直切口，长约5cm，逐层切开，并用牵开器牵开，在乳突根部钻一孔，咬除骨窗直径约2.0cm，向外侧暴露乙状窦边缘，向上约在横窦下1cm，尽量不打开乳突气房，如果将乳突气房打开，则需用双氧水反复冲洗并用骨蜡严密封闭，防止术后脑脊液漏及颅内感染，“┴”型剪开硬脑膜后悬吊，架显微镜，将小脑表面用一棉片覆盖，用脑压板轻抬小脑，逐渐放出脑脊液，脑压下降后显微镜下锐性分离蛛网膜，注意有桥静脉时尽量给予保留，必要时将双极调到最小给予电凝后剪断，仔细观察桥小脑角区神经血管的解剖关系，寻找压迫面神经的血管，确认责任血管后，将责任血管推离压迫点，并将垫棉垫入责任血管与脑干之间。如术中未发现明确责任血管，可充分松解此处蛛网膜。关闭硬脑膜前用加有地塞米松的0.9%氯化钠溶液反复冲洗术区，减少术后反应。缝合硬脑膜，并用医用胶取肌肉组织或筋膜粘连缝合口，防止脑脊液漏，逐层关闭切口，伤口不置外引流。

2 结果

本组398例患者术后症状即刻消失，缓解率88%。48例患者分别于术后1～5个月缓解，延迟治愈率11%，4例术后症状减轻，2例无效；14例术后出现耳鸣，3～6个月逐渐减轻，1例听力丧失，未恢复；12例轻度面瘫，给予内科治疗后均恢复正常，术后出现吞咽呛咳1例，回访半年好转；24例术后发烧，给予腰穿置换脑脊液后恢复，1例高血压患者术后并发蛛网膜下腔出血，给予治疗后恢复，无脑脊液漏鼻漏、颅内感染、脑膜炎等并发症，本组无死亡和致残病例发生。

3 讨论

国际上对HFS的病因基本有了共识及定论，98%左右的HFS患者，受到走行异常的血管压迫，从而使神经兴奋性增高，Campbell等［1］于1947年首先报道，显微外科治疗面肌痉挛取得成功的病例。上世纪80年代经左焕宗教授将此技术带入我国，开展此技术以来，随着手术技术的成熟及经验的积累，效果越来越好，并发症逐渐减少［2］。连亚军等［3］报道注射肉毒素A只能起到短期效果，维持时间一般4～6个月，不能达到完全治愈，且有并发面瘫的危险，多数需要多次反复注射，仅适用于年龄偏大不适合做手术的患者。因此，如果患者条件允许，微血管减压术应作为治疗HFS的首选。

在选择显微血管减压术之前必须做好鉴别诊断，防止误诊。首先排除习惯性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、局限性运动性癫、面神经麻痹后痉挛、Meiges综合征等与HFS症状相近的疾病。结合本组资料，我们认为典型的面肌痉挛是先从眼睑开始不自主跳动，逐渐波及同侧的面部，往往在疲劳或紧张的时候加重，同时头颅CT或磁共振未见器质性病变。

手术切口和骨窗的定位非常重要，尽量采用小切口及小骨窗，形成骨窗最需要注意两点：（1）头部下垂15°向健侧旋转10°，切口最高点位于乳突上1cm，沿发际内直切口，长约5cm；（2）位置要低，主要在枕鳞部平台，尽量靠近颅底；前要暴露乙状窦，上为横窦下1cm左右，必要时可咬除部分乳突，注意如果乳突气房咬开后要用双氧水给予术区冲洗，同时要用骨腊将乳突气房封闭，防止颅内感染及脑脊液漏。

在手术过程中，确定责任血管后，首先要锐性分离血管周围蛛网膜，分离完全后将适当大小一至数块垫棉放入血管与脑干之间，尽可能避免垫棉与面神经的接触，使面神经真正得到充分减压，如果多根扩张、迂曲的一些难处理的动脉，如椎动脉、基底动脉，要彻底锐行分离责任血管和神经周围的蛛网膜并将垫棉塑成特定的形状垫入尽量减少患者复发率。术中脑干诱发电位监测对术中面神经保护及防止术后听力障碍具有重要意义［4］。我科自应用术中电生理监测后，基本上保证了对面、听神经的保护，面瘫及听力障碍发生率明显降低。脑脊液鼻漏是微血管减压术后的常见并发症，开颅时为了充分暴露乙状窦后缘，乳突气房经常被打开，乳突气房咬开后要用双氧水给予术区冲洗，同时要用骨腊给予乳突气房封闭，防止颅内感染及脑脊液鼻漏，同时严密缝合硬脑膜，缝合硬脑膜后取肌片涂医用胶将缝合口严密封闭，防止脑脊液漏及皮下积液，在分层缝合肌肉及皮下时，要严密缝合。

总之，显微血管减压术是目前治愈面肌痉挛最有效的方法，随着显微外科技术及术中监测技术的逐渐提高，安全性会越来越好，并发症逐渐减少。

［1］Campbell E，keedy C.Hemifacial spasm a nole on the etiology in two cases［J］.J Neurosurg，1947，4：342－347.

［2］左焕宗，陈国强 .显微血管减压治疗面肌痉挛20年回顾［J］.中华神经外科杂志，2006，22（11）：167－170.

［3］连亚军，魏红玲.A型肉毒素治疗面肌痉挛和局限性肌张力障碍795例［J］.郑州大学学报（医学版），2009，44（2）：440－442.

［4］王世杰，陈国强 .面肌痉挛显微神经血管减压术中诱发肌电图监测的意义［J］.中华神经外科杂志，2006，22（2）：101－103.

［5］张玉清，尹凯，马云富 .术中监测在面神经显微血管减压术中的意义［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（4）：64－65.