不同内固定材料治疗肱骨近端粉碎性骨折

徐生根，毛兆光，刘炳胜，朱慧华

不同内固定材料治疗肱骨近端粉碎性骨折

徐生根，毛兆光，刘炳胜，朱慧华

肱骨近端粉碎性骨折；切开复位内固定；锁定钢板

肱骨近端粉碎性骨折是临床常见而处理较为困难的一类骨折，传统的治疗方法疗效差，切开复位内固定是目前主要的治疗方法。随着对骨折的解剖学和生物力学的研究，内固定器材发生了很大的变化，从克氏针、国产普通钢板、T形钢板、三叶草钢板至近几年的肱骨近端锁定钢板(1ocking proximal humerus plate，LPHP)，疗效在不断地提高。我院2000年2月—2010年3月共收治49例，现进行分组分析。

1 临床资料

本组共49例，男28例，女21例；年龄23～78岁，平均57.5岁。受伤原因：车祸伤25例，跌伤13例，坠落伤8例，其他3例。根据Neer分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型26例，Ⅳ型l8例。合并颅脑外伤5例，脊柱损伤3例，其余肢体骨折8例。均为新鲜骨折，常规行肩部正位、腋位X线以及CT检查。以治疗时间为先后，分为治疗组22例和对照组27例。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用切开复位克氏针、国产普通钢板、T形钢板或三叶草形钢板固定。治疗组采用肱骨近端锁定钢板内固定。平卧位，患肩垫枕，取三角胸大肌切口显露肩关节。将肩关节外展70°～90°，把三角肌前缘拉向外上方，显露肱骨头、结节部和盂肱关节。仔细判断骨折类型，复位满意后行内固定。

2.2 术后处理 肢体先予三角巾悬吊2～3周。3 d后开始被动的肩关节外展、后伸及前屈活动，1周后加大被动活动幅度并开始做钟摆式活动，4周后做被动前屈和内外旋活动。6周后做主动或对抗性锻炼。

2.3 疗效评价 肩关节功能恢复按Neer[1]评定法评定。

2.4 统计学处理 两组的优良率经统计学处理并经χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

本组病例随访6～22个月（平均10个月），切口均甲级愈合，骨折平均愈合时间3.4个月（2.5～4.5月），无肱骨头缺血性坏死。术后肩关节功能，治疗组优良率为90.91%。对照组优良率为81.48%。两组优良率比较，经统计学，P＜0.05。差异具有统计学意义。

4 讨论

肱骨近端粉碎性骨折治疗的目的，是使肩关节恢复功能正常或接近正常。几十年之前，传统的克氏针、普通钢板固定曾是治疗肱骨近端粉碎骨折主要方法。克氏针固定牢靠性很差，易发生再移位。钢板固定依靠接骨板与骨质之间的摩擦力，有加重对骨折周围软组织的损伤、骨折端的血液循环损害的缺陷。且固定牢靠性不够，有螺钉松动脱出、钢板断裂、肱骨头被螺钉切割等并发症。T形钢板不是一种解剖型钢板，宽厚的横部塑型相当困难，同时放置后横部多横跨二头肌长头腱，在肩端外展、上举时可产生肩峰撞击，而其近端只有3个松质骨螺钉，固定牢靠性差。三叶形钢板形状与肱骨近端解剖基本相符合，具有良好的包容性，柔韧性好容易塑形且有多孔可以多平面、多角度进行固定，与肱骨近端可形成“包夹”作用。但也存在钢板近端体积大，放置时要广泛软组织剥离，对骨折端的血运产生一定的影响。且因可能放置位置过高导致肩峰撞击，对于严重骨折疏松或复杂骨折者，近端螺钉固定往往不稳定可靠，易出现松动。

肱骨近端锁定钢板是新一代内固定材料，目前国内外大多数学者对其近期效果给予肯定[2]。Fankhauser等[3]认为，肱骨近端锁定钢板适于所有肱骨近端骨折的治疗。它采用解剖型设计，减少了对软组织的刺激，类似置于软组织内的外固定架，改变了传统接骨板与骨骼间的摩擦力为基础的固定模式，使接骨板与骨骼间的压力降低，减少对钢板下骨和骨膜血运的破坏。钢板体积小与肱骨近端贴近，手术时无需预弯即有良好匹配；减少了对肱二头肌腱的干扰，避免了肩峰撞击的危险。钢板的螺钉与钢板之间存在着角稳定性，近端的锁定螺钉孔可以从不同方向固定肱骨头，可获得持久的固定。钢板上有锁定孔及普通螺钉孔，可以合理地使用锁定螺钉或拉力螺钉。近端有缝合孔，有利于处理大小结节骨折或肩袖损伤的病例。

肩关节是人体中结构相对复杂精细的关节，手术治疗可以达到解剖复位，坚强的内固定，最少的软组织损伤和重要组织的修复目的。手术时能对肩关节内的重要组织进行修复或重建。处理骨折端、骨折块时，需对这些组织进行保护，同时，手术中通过与骨块相连组织牵引，对骨折块产生有效的复位作用。对于肩关节内的软组织处理，尽量避免或减少切开关节囊和分离附着于大结节的软组织；修复重建关节内的重要组织还可以利用锁定钢板的缝合孔加以缝合，这也是锁定钢板所特有的。

[1]Neer CSⅡ.Displaced Proximal humeral fractures.Patrt.Classifi⁃cation and evaluation[J].JBone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077.

[2]伍瓒，范忠明.解剖型锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（1）：48-50.

[3]Fankhauser F，Boldin c，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Ees，2005，430(1)：176-181．

（收稿：2011-03-02 修回：2011-10-20）

（责任编辑 朴 哲）

R683.41

A

1007-6948(2012)01-0088-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.034

浙江省江山市人民医院骨科（江山 324100)