气管切开后持续湿化气道在重型颅脑损伤患者肺部感染防治中的疗效观察

王万卿 任增玺 史锡文 段素蕾

1）河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467000 2）河南省人民医院神经外科 郑州 450008

肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见、最严重的并发症之一，也是患者死亡的主要原因之一［1］，它严重影响患者预后，早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法［2］，而体位引流是治疗肺部感染的重要措施。气管切开后早期用微量泵向气管内持续足量泵入雾化液，不仅可以稀释呼吸道内的黏稠痰液，防止痰痂堵管，而且可以刺激呼吸道使痰液容易排出，促进肺泡膨胀，增强肺气体交换能力，同时还可对呼吸道黏膜滋润湿化，有防止肺部感染的作用。我们自2009－01—2010－12收治43例重型颅脑损伤合并肺部感染患者，应用上述治疗措施，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例患者中男27例，女16例，年龄17～67岁，平均52.1岁，其中殴击伤6例，坠落伤18例，交通伤16例，其他伤3例；减速伤23例，加速伤10例，旋转伤6例，甩鞭伤2例，其他伤2例；其中有硬膜外血肿4例，硬膜下血肿9例，脑内多发血肿3例，血肿合并脑挫伤7例，血肿合并脑挫伤颅骨骨折9例，弥漫性轴索损伤7例，重型颅脑损伤合并四肢骨骨折、创伤性湿肺等4例；入院后急诊开颅手术清除血肿并去骨瓣减压者34例，早期（4d内）开颅手术清除血肿并去骨瓣减压者4例（其中二次手术清除血肿者2例），未开颅手术（因多发脑挫伤、小血肿和弥漫性轴索损伤、中线居中）者5例；术前已脑疝者38例，昏迷但无脑疝者5例；有16例开颅手术后拔除气管插管即切开气管，4例有创伤性湿肺者开颅手术中即切开气管，其他23例在入院后4d内气管切开。

1.2 方法 43例病人入院后即积极给予建立呼吸道通畅措施：如气管插管，舌咽或鼻咽通气道，气管切开等，防止痰液呕吐物等误吸和堵塞气道。病人不同程度的出现痰多而黏稠，高热、咳嗽、咳黄色痰、呼吸气促、肺部啰音等肺部感染病症；肺部CT提示肺纹理增粗，胸腔积液肺充气不良和肺不张，血常规示：WBC＞1.0×109／L，中性＞80%。SaO2＜90%者7例，SaO2＜95%者31例，SaO2＞95%者5例，PaO2≤60mmHg。

该组病人在气管切开后即早期通过微量泵，接用延长的细塑料管向气道内泵入雾化液即生理盐水50mL＋盐酸氨溴索（沐舒坦）15～30mg，按2～10mL／h的泵速24h持续湿化气道，开始有部分患者因泵入液刺激（或）发生呛咳，可以适当调温，调小速度，直至能耐受。根据痰液的黏稠度、量和颜色来调整泵液速度：（1）痰液变稀薄易咳出，维持2～4 mL／h；（2）痰液中度黏稠易咳出，吸痰器中痰液用水可冲净，维持4～6mL／h泵速；（3）痰液重度黏稠、色黄不易吸出和吸痰管中痰液不易冲洗干净，维持7～10mL／h泵速，若病人痰液变稀薄后，要及时更换体位及时翻身叩背吸除痰液，防止坠积性肺炎加重。

2 结果

43例病人气管切开后早期泵入雾化液来湿化气道，通过2～4周的持续应用，有38例肺部情况得到明显改善，痰量变稀薄，肺部啰音明显减少，呼吸音变清，肺节段不张和充气不良得到缓解，5例因颅脑损伤重致脑干功能衰竭抢救10d无效死亡。29例SaP2＞95%，9例SaO290%～95%，但较治疗前明显好转。

3 讨论

防治肺部感染对于提高重型颅脑损伤的救治成功率非常重要，重型颅脑损伤并发肺部感染的发生率高达57%，原因常有：（1）患者颅脑损伤重，意识障碍深，植物神经功能紊乱，咳嗽反射减弱，舌根后坠，胃肠蠕动功能减弱，吞咽反射减弱，咳嗽不能，不断误吸呕吐物和口鼻内血性液；（2）颅压高者多次大量应用脱水药，使痰液变黏稠不能排出；（3）脑外伤后肺内血管外间隙含水量增多，入院后3～4d达高峰，肺循环中微血栓形成，肺血管阻力增加，支气管收缩，肺毛细血管通透性增加，即增加了局部炎症反应的损害。重型颅脑损伤发生肺部感染时间早，持续时间长，程度重，反复发作又难以控制，多在术后或入院后3d内出现，早期气管切开是必须的，原因有：（1）能早期解除呼吸道梗阻和肺部感染的高危诱因；（2）能减少呼吸无效腔，改善肺通气，纠正低氧血症［4］。但气管切开后常出现：（1）呼吸道、肺失去保护屏障，易发生交叉感染；（2）人工气道丧失了人体对吸入气体的过滤、加温、湿化作用；（3）隐显性失水量增加，吸氧使气道更干燥，痰液变稠变干结痂，加重堵塞的危险；（4）吸痰困难，操作时可能损伤干燥的呼吸道黏膜，血性痰液更容易结痂堵塞呼吸道。我们经过向人工气道内持续泵入雾化液，作用有：（1）可以稀释呼吸道分泌物，使痰液变稀变薄，通过变换体位和叩背使之更易排出，防止堵塞气道，纠正肺通气，减少感染机会；（2）刺激咳嗽反射，促进肺泡充气，改善肺不张，增强肺泡气体交换能力；（3）湿润化呼吸道黏膜上皮细胞，防止因气道黏膜干燥易于损伤和破裂出血；（4）把盐酸氨溴索迅速分布到靶器官（肺泡），增加肺部表面活性物质的分泌，溶解分泌物并促进黏液排出，减少黏液滞留，使黏液分泌恢复正常，减轻肺间质水肿和肺泡内渗液，从而改善呼吸状况，防止继发性脑损伤（肺性脑病）的发生；（5）痰液稀释后容易排除，咳嗽痰量明显减少，此时呼吸道黏膜的活性物质能发挥正常的保护作用，进而能有效防治肺部感染。

总之，泵入液体来湿化气道能充分的使痰液变稀变薄而易于排出，改善肺泡血氧弥散交换功能，能有效纠正低氧血症，保证脑供氧量，防止继发性脑损害，促进神经功能康复。

［1］甘丹，刘茜 .下呼吸道感染死亡病例痰培养及药敏试验分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12：410－412.

［2］顾红库，车万民 .重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗［J］.中华神经外科杂志，2000，16：122.

［3］张新中，史耀亭 .脑外伤继发感染与体液免疫抑制［J］.中华神经外科杂志，1997，13：252.

［4］富状，王永刚 .气管切开在救治急性颅脑损伤中的作用［J］.首都医科大学学报，2001，22：156－157.