1例颈动脉支架术患者舌苔变化分析

高 利，王旭敏，宋珏娴，王绍博，罗玉敏

舌象是中医四诊的重要组成部分之一，前人对舌象与疾病的关系积累了丰富的实践经验。舌苔是舌质上附着的苔状物。中医认为舌苔是由脾胃之气蒸化胃中食浊之气而生成。现代研究表明位于舌背面的两种乳头是形成舌苔的基础，即菌状乳头和丝状乳头，而丝状乳头在舌苔形成中最为重要。“有诸内必形诸外”，这是中医诊断疾病的理论基础。本文观察了1例接受颈动脉支架术的患者的舌苔的变化。

1 资 料

患者，男，65岁，汉族，以“发作性左侧肢体无力16年”为主诉，于2009年3月17日由门诊以“颈动脉狭窄”收入院。患者于16年前无明显诱因突发左侧肢体无力，左上肢持物费力，左下肢在别人扶持下尚能站立，无胸闷及心悸，无意识障碍及抽搐，亦无头痛。在当地医院给予活血化瘀，抑制血小板聚集治疗，症状完全缓解，近16年未再发作上述症状。在当地查颈动脉超声：左侧颈动脉闭塞。数字减影血管造影（DSA）提示：左侧锁骨下动脉重度狭窄，右侧椎动脉开口处中度狭窄，左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。为求进一步介入治疗入住我院。既往史：否认高血压，糖尿病及冠心病，吸烟40年，每天20支，饮酒40年，每天1两～2两白酒。查体：神经系统检查未发现阳性体征。支架术前舌苔为舌左侧中后部白黄厚苔。2009年3月24日行左锁骨下动脉支架置入术，支架术后再观察舌苔，发现舌苔分布较前均匀，没有明显的偏侧分布，且舌苔较术前黄。

2 分 析

患者支架术前舌苔表现为舌左侧中后部白厚苔，提示左侧中后部舌上皮细胞凋亡指数降低，细胞内戊糖旁路活跃，合成代谢及糖酵解旺盛，细胞溶解角化脱落过程相对缓慢。中医学认为体内有痰湿，动脉粥样硬化斑块属于中医痰湿的范围，颈动脉超声提示：左侧颈动脉闭塞。DSA提示：左侧锁骨下动脉重度狭窄，右侧椎动脉开口处中度狭窄，左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，主要的病变在左侧锁骨下动脉，与舌苔白厚侧在同侧；支架术后舌苔分布较前均匀，没有明显的偏侧分布，且舌苔为黄厚苔。左侧锁骨下动脉支架术后，偏苔消失，这可能与支架置入后血流恢复通畅相关；苔色变黄，体内有痰热弥漫，这与颈动脉支架术中炎症反应相关。支架术使体内发生的变化，迅速在舌苔上反映出来，舌象的变化是客观的，现代超声影像学同步记录了体内的变化，这充分体现了“有诸内必形诸外”理论的正确性。

3 讨 论

舌诊以望舌为主，是中医诊病的特色之一，《灵枢·经脉》中记载：“手少阴之别……系舌本”，“肝者……脉络于舌本也”，“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下”，“肾足少阴之脉……其直者……挟舌本”。《灵枢·经筋》中提到：“足太阳之筋……其支者，别入结于舌本”，“手少阳之筋……其支者……入系舌本”，舌通过经络与五脏六腑联系，“有诸内必形诸外”，所以舌是一面可以窥见五脏六腑的镜子。患者支架术前后最明显的变化是舌苔，舌苔的部位和颜色变化均较明显。患者支架术前舌苔为舌左侧中后部白厚苔；支架术后舌苔分布较前均匀，没有明显的偏侧分布，且舌苔为黄厚苔。通过这面“镜子”，可以推测患者机体内部发生了何种变化。关于舌苔中医和西医用不同的思维模式和研究方法给了不同的诠释，简要概述如下。

《舌鉴总论》中描述了正常舌象：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，舌苔微白”。即“淡红舌，薄白苔”。关于舌苔的形成，《辨舌指南·辨舌质生苔之原理》指出：“舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生”。《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》也有类似描述：“苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃”。《查舌辨证新法舌苔原理》云：“夫舌之表面乃多数极小乳头铺合而成，此乳头极小微点，其不易见时，非显微镜不能窥见，易见时，形如芒刺，摸之棘手。或隐或见，或大或小，或平滑，或高起。随时随症，变易不定。苔即食物腐化之浊气，堆于乳头之上，此舌苔所由生也。”厚苔是由胃气挟邪气熏蒸而成，主邪盛入里，或内有痰湿，食积，里热［1］。

患者支架术前舌苔为左侧偏苔，中医学理解为舌苔偏于右一侧，为邪在半表半里，或为肝胆湿热［2］。左侧偏苔为白厚苔，提示痰湿内阻；支架术后，舌苔黄厚，无明显偏侧分布，提示邪气弥漫，痰热内阻。

现代医学观点：脱落细胞，食物残渣，细菌，黏液等填充于丝状乳头角化树的间隙内，形成的白色苔状物即为舌苔。而病理性厚苔则是由丝状乳头未脱落的角化层及丝状乳头之间充填的食物碎屑，唾液，细菌，白细胞等形成［2］。舌苔上皮细胞fas表达水平与舌苔上皮细胞凋亡及舌苔厚度密切相关，厚苔舌上皮细胞凋亡指数降低［3］，转化生长因子β3（TGF－β3）表达水平的变化可能是影响舌苔上皮细胞凋亡并导致舌苔厚度变化的重要原因［4］，厚苔形成的主要细胞化学机制是舌上皮细胞内戊糖旁路活跃，合成代谢及糖酵解旺盛。白厚苔与黄厚苔又各有特点，白厚苔表现为细胞溶解角化脱落过程相对缓慢；黄厚苔表现为能量和合成代谢病理性亢进，细胞生长分化增速［5］。总之，舌苔厚度的变化与舌上皮细胞的代谢密切相关。

4 结 论

现代医学能从微观上阐明舌苔变厚的基因和代谢基础，从影像学上展示体内器官血管的状态，传统中医学能从宏观上把握舌苔变化和内在脏腑变化的关系。将二者有机地结合起来，利用先进的医疗设备，更深层次地研究“诸内”和“诸外”的关系，从“诸外”如何定位“诸内”，从“诸外”的性质如何推测“诸内”的性质，更好地把“有诸内必形诸外”的理论应用于临床，这对迅速判断病情以及病位，病性有重要意义。

［1］王亿勤.中医诊断学［M］.北京：高等教育出版社，2006：1－5.

［2］王亿勤.中医舌诊图谱［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：1－5.

［3］李明，吴正治，陈光，等.常见舌苔上皮细胞凋亡与fasmRNA和蛋白产物关系的研究［J］.中国中医药科技，2003，10（5）：297－298.

［4］吴正治，李明，张咏梅，等.常见舌苔上皮细胞TGF－β3基因表达特点的研究［J］.中国中医药科技，2003，10（5）：296－297.

［5］吴正治，郭振秋，李新华，等.七种常见舌苔的细胞化学计量诊断研究［J］.北京中医药大学学报，1996，19（3）：57－59.