腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的原因分析

徐仁平 徐根才

（1.上海市浦东新区书院医院，上海 201304；2.上海市浦东新区光明中医医院外科，上海 201300）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）与传统的开放性胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）相比，具有许多优点。近年来，随着医师操作技术水平的不断提高以及经验的日益积累，LC并发症的发生率不断下降。LC的手术并发症包括胆管损伤、胆漏等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1994年6月—2012年6月上海市浦东新区光明中医院行LC术且有完整纪录的4860例患者中，20例患者术后并发胆漏。其中，男性4例，女性16例；年龄24～64岁，平均44.8岁。本组患者均为结石性胆囊炎而行择期LC的患者，其中8例患者胆囊壁纤维化及增厚或胆囊Calot三角纤维性粘连；1例大网膜与胆囊及肝缘广泛粘连。

1.2 胆漏发生的部位、原因、程度 20例LC术后并发胆漏的患者中，胆囊管或胆管前壁分离致裂伤4例；大网膜与肝前缘粘连分离不完全，牵引胆囊底部时在剪切力的作用下致肝缘撕裂1例；胆囊管夹闭不全或钛夹滑脱出现胆囊管残端致胆漏9例；右副肝管损伤行两断端结扎致胆漏2例；胆囊床毛细胆管漏4例，其中包括延迟性（LC术后2个月）胆汁样包裹性积液（约1500 mL）1例，推测为胆囊床毛细胆管漏所致。

1.3 胆漏的治疗 10例患者在LC术中放置预防性腹腔引流管，除2例引流不畅外，其余8例每日引流胆汁量平均为100～300 mL，1例每日胆汁引流量大于500 mL。2例引流不畅者和10例LC术中未置腹腔引流管者（共12例）均经再手术治疗。

2 结 果

LC术中置预防性腹腔引流管的10例患者中，除2例引流不畅再手术外，8例引流通畅，引流3～21 d后痊愈。2例引流不畅者及10例LC术中未置腹腔引流管的患者共12例，均经再手术治疗后痊愈，其中4例毛细胆管漏患者分别于LC术后2、4、5 d和2个月行腹腔引流，3～5 d后痊愈；1例右肝缘裂伤的胆漏患者于LC术后3 d行肝脏缝合修补后痊愈；其余7例都于LC术后2～10 d分别行胆囊管结扎或缝扎、胆管缝扎、胆总管“T”管引流、腹腔引流等二次手术。20例患者均治愈，随访2年，未发生后遗症。

3 讨 论

LC手术并发胆漏较为常见，本组4860例行LC的患者中，20例发生胆漏，胆漏发生率为0.43%。邹声泉[1]报告为0.72%，刘国礼[2]报告为0.14%。

3.1 LC术后胆漏发生的原因和预防 本组患者中，胆漏多发生在LC开展的早期，并发胆漏的原因包括：医源性损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹滑脱、先天性解剖变异，且医师处理不当以及胆囊床毛细胆管漏。

关于胆漏的预防方法：（1）严格掌握LC手术指征，对胆囊纤维化、结石嵌顿于胆囊颈部致胆囊Calot三角纤维粘连者，应及时中转开腹手术；（2）LC术中操作有一定难度时，建议从胆囊底部起进行剥离至胆囊完全游离，仅剩胆囊管施断离时则采用顺行胆囊切除法。在未辨识清楚胆囊管和胆囊动脉之前不应草率离断任何组织结构 ；（3）剥离胆囊应尽量贴紧胆囊壁，以钝性分离的方法操作，尤其在处理胆囊Calot三角时，尽量避免使用电钩分离和电凝；（4）对组织辨别不清时应避免用分离钳进行锐性操作。本组多例胆管裂伤者都是由于分离不当引起的；（5）胆囊周围或右肝缘广泛粘连时应分离彻底，避免操作不当而撕裂肝脏，损伤处应行缝合修补；（6）副肝管损伤时应进行缝合修补术或胆管置管引流术或胆管空肠Roux-Y吻合术。采用断端结扎的方法多数会引起胆漏。本组1例右副肝管损伤者，行缝合修补、胆管“T”管引流而痊愈；（7）对胆囊管残端的处理，上夹应确实、完全。对于胆囊残端保留2枚夹子或夹子外保留较多残留组织的患者，尤其对胆囊管增粗或纤维化变硬者，应施以带扣夹子或行缝扎；（8）对于手术难度高，情况复杂的患者应在术毕放置腹腔引流管，以利于引流、减压、观察和治疗；（9）如LC术中发现异常胆汁溢出时，应中转开腹以探明原因，然后放置腹腔引流管或用正确术式处理；（10）胆囊炎急性发作的患者应在发病72 h内进行LC手术，超过72 h者则行抗炎解痉等治疗，待局部炎症水肿消退且病情稳定后择期手术。黄洁夫[3]认为，急性胆囊炎的诊断一经确立应立刻行LC；延迟手术会使炎性反应加重，并形成新的血管性粘连，从而增加了LC的操作难度。

毛细胆管胆漏在临床实践中难以预料和防范。本组患者中，发生毛细胆管胆漏4例，原因是术中电凝胆囊床毛细胆管时形成焦痂，术后焦痂逐渐脱落引起胆漏；2例在出院后突发上腹痛再次入院手术，1例LC术后上腹痛持续不缓解而再次手术。

3.2 胆漏的诊断和治疗 在LC术中放置腹腔引流的患者，如术后发生胆漏，在遵循上述原则的前提下，只要保持腹腔引流通畅，即可获得痊愈。本组10例LC术中放置腹腔引流的胆漏患者中，8例痊愈，2例引流不畅者行再次手术。对于引流的胆汁量大且长期不愈的患者，应经腹腔引流管行胆管造影或经内镜逆行胰胆管造影等，以了解胆管远端有无结石及其他情况存在，必要时行内窥镜下十二指肠乳头切开取石术或行鼻胆管引流。对于腹部B超、CT、磁共振胰胆管造影、经内镜逆行胰胆管造影等检查结果提示胆管闭塞的患者，则开腹行胆管“T”管引流或早期行胆管空肠ROUX-Y吻合术等。腹腔引流不畅且具有腹痛、全身发热等症状以及有腹膜炎体征、腹腔穿刺术见胆汁的患者，也应立即行再次手术，根据具体情况选择合适的术式。

LC术未放置腹腔引流的患者，如术后腹痛持续不止，甚至出院后突然发生持续性剧烈腹痛，有腹膜炎体征，腹部B超、CT等检查结果显示患者腹腔有积液，腹腔穿刺术见胆汁，应立即再次手术。根据术中探查情况选择结扎、缝扎、修补、胆管引流和腹腔引流等手术方式，患者多可获得痊愈。对LC术后出现黄疸的患者，应行经内镜逆行胰胆管造影检查，视情况行单纯腹腔引流或其他术式。近年来，张成等[4]采用腹腔穿刺置管或穿刺置管加内镜下鼻胆管引流的方法治疗LC术后并发胆漏的患者，疗效较好，值得借鉴和采用。

[1]邹声泉，主编.实用腹腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：327.

[2]刘国礼，主编.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：135.

[3]黄洁夫，主译.肝胆胰外科学[M].北京：人民出版社，2010：515，520，521.

[4]张 成，王 羊，安东均.腹腔镜胆囊切除术后迟发性迷走胆管漏的预防及处理[J].中国微创外科杂志，2012，12（1）：40.