双胎输血综合征五例报告并文献复习＊

李茜娴，陈 蕾，胡 琼

(1.遵义医学院 研究生学院2010级，贵州 遵义 563099;2.遵义医学院附属医院产科，贵州 遵义 563099;3.贵州航天医院产科，贵州 遵义 563000)

Helitz于1941年首次报道了Twin Twin Transfusion Syndrome(TTTs)，称为双胎输血综合征，根据目前文献报道其发生率在双胎中为4%～35%［1－3］。回顾性分析贵州航天医院收治TTTs患者5例的临床资料，目的在于提高对该疾病的认识，选择适当的分娩时机，不仅在于提高新生儿存活率，而且减少新生儿神经系统并发症及后遗症的发生，提高以后生活质量减少社会及家庭的负担。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2012年7月在贵州航天医院分娩双胎妊娠孕妇66例，其中单绒毛膜双胎45例(占68%)，双绒毛膜双胎21例(占32%)，其中2例为试管婴儿。45例单绒毛膜双胎中TTTs患者为5例(占11%)。5例TTTs病例中，阴道分娩4例，剖宫产1例。早产2例，足月产2例，胎儿畸形引产1例。新生儿重度窒息2例，均因家属放弃抢救死亡，其中1例合并新生儿脑积水。合并子痫前期重度1例。

1.2 结局 5例TTTs患者均未定期产检，均为分娩后诊断。其中体重差异均大于20%。因其有2例新生儿死亡，故无法比较新生儿血红蛋白有无差异。2例新生儿出生后均转入新生儿科，抽血查血红蛋白差异大于5g/dl，这2例新生儿预后良好。合并新生儿死亡的2例存活新生儿均发生严重并发症，包括新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿缺氧缺血性心肌损害、新生儿肺炎;新生儿高胆红素血症。仅1例产后检查胎盘发现供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌。而受血儿则胎盘色泽红润充血。1例胎盘送病理证实存在动－静脉吻合。

2 文献复习

2.1 病因 Helitz于1941年首次报道了双胎输血。其发病机制仍不清楚，既往认为胎盘间存在血管吻合支是TTTS发生的解剖学基础。胎盘中两个胎儿的血管存在3种类型的吻合:动脉－动脉(A－A)吻合，静脉－静脉(V－V)吻合，动脉－静脉(A－V)吻合。A－A吻合最多见，V－V吻合较少见，这两种吻合均发生在胎盘绒毛膜板表面。而A－V吻合常发生在绒毛小叶深部毛细血管水平，此吻合与双胎输血综合征的发生直接相关［4］。故国内许多学者认为对于双胎患者均应做胎盘灌注试验，了解是否存在血管吻合。本次5例病例中1例胎盘送病理发现存在动－静脉吻合。但近期研究发现双胎输血综合征的发病机制并不仅仅是简单的血管吻合造成的血流不平衡，它可能是多种因素的相互间作用造成的，包括胎盘的血管构造异常、子宫胎盘间的供血不足、胎盘血管活性的变化以及对胎儿激素和血管因素的不良适应等［5，6］。

2.2 TTTs的诊断:分产前及产后诊断

2.2.1 产前诊断TTTs主要依靠超声影像诊断。目前产前诊断标准不一，最常采用诊断标准为欧盟制定的。诊断标准如下:①确诊的单绒毛膜。Shetty等报道妊娠周数在10～14周经阴道超声检查，依据双胎胎盘间双胎峰征、“T”字征、分隔膜厚度诊断绒毛膜性准确率可达到100%［7］;②妊娠孕周＜26周;③受血胎儿羊水过多:妊娠小于20周时最大羊水垂直暗区＜8 cm，妊娠在21～26周之间时最大羊水垂直暗区＞10 cm，且有充盈胀大的膀胱。供血儿羊水过少:最大羊水垂直暗区＜2 cm且膀胱小甚至见不到;④胎儿的体重差异对诊断TTTs价值不大。其它辅助支持点包括:供血儿出现异常的脐动脉血流(脐动脉舒张期血流减少或者反向);受血儿脏器出现肥大，出现异常的脐静脉或静脉导管血流，并可见由高容量导致的心室肥大、心功能不全或瓣膜返流等一系列超声心动图表现。

2.2.2 TTTs的产后诊断:①胎盘:供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌。而受血儿胎盘色泽红而充血。②血红蛋白水平:一般TTTs的受血儿和供血儿血红蛋白水平相差5g/dl以上。③体重差异:新生儿体重差异的标准一般定为20%［8］。

2.2.3 Quintero等依据超声下双胎输血综合征的严重程度将其分为5期，并认为其与疾病的预后关系密切［9］。Ⅰ期:继发羊水过少和羊水过多，供血儿膀胱可见，多普勒血流正常;Ⅱ期:继发羊水过少和羊水过多，但供血儿膀胱不可见，多普勒血流正常;Ⅲ期:继发羊水过少和羊水过多，但供血儿膀胱不可见，多普勒显示血流不正常:供血儿脐动脉舒张期血流减少或反向，受血儿静脉导管出现反向血流或出现脐静脉搏动;Ⅳ期:一个或者两个胎儿有水肿征象;Ⅴ期:一个或者两个胎儿均已死亡。通常较高的分期与围产期预后更差有关［10］。目前我院对双胎输血综合征的产前诊断仍待提高，本次5例病例均为产后诊断。按Quinter分期5例病例分期均在V期，新生儿预后均差，通过对双胎输血综合征的早期诊断，及早期产前治疗，从而改善患儿预后。

2.3 治疗 双胎输血综合征的治疗是临床上的一大难题，如何提高新生儿存活率，尽量减少新生儿神经系统后遗症，选择适当的分娩时机是国内外学者共同研究的目的。产后诊断TTTs仅明确疾病诊断，对围生儿结局的影响意义不大，临床工作者更应关注产前诊断及产前治疗，从而改善围生儿结局。目前治疗双胎输血征的方法有:①羊水减量(amnioreduction amniodrainage)1944年Erskin最早用于治疗TTTs，因此方法操作简单，能进行羊水诊断的临床医生均能实施，故也是目前最常用的治疗方法。但此种方法并不能中断血管吻合，不能从根本上治疗TTTs从而改变疾病的进程，且对于妊娠孕周较小分期较晚的TTTs的治疗效果并不理想，反复羊水减量易导致胎膜早破、感染、胎盘早剥的发生。②胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管(FLOC)1985年Delia等最先报道［11］。FLOC直接阻断两胎儿之间的单向血管分流，使两胎儿之间的血流动力学发生重要变化，使血流失衡状态得到改善，属于对疾病病因的治疗。但因其受到医疗设备及医生操作技术的限制，这项治疗并没有广泛用于治疗TTTs，仅有为数不多的医疗中心开展，但FLOC仍是国际上治疗 TTTs最有效的方法［12］。③选择性毁胎术方法包括:射频消融、双极电凝、激光电凝、脐带结扎。但是此种方法用于已检测到其中一个胎儿严重衰竭甚至死亡，此时同时挽救双胎的治疗措施反而有害无利，因为衰竭儿极有可能发生胎死宫内，进而导致另一胎儿发生脑损害甚至死亡，但此种方法的手术风险与手术操作有关，且因其涉及到医学伦理问题，并未被广泛应用。④胎儿间隔膜造口术(septostomy)采用腰穿针刺破双胎之间的隔膜，缓解TTTs导致的羊水过少－羊水过多序列。其理论依据是双胎输血综合征几乎不发生在单羊膜囊双胎中，隔膜造口术使双羊膜囊双胎变为假单羊膜囊双胎，但Moise KJ Jr等的一项随机对照研究将羊水减量法及隔膜造口术相比较，结果两种方法的存活率相似，分别为78%和80%［13］。且隔膜造口术比羊水减量需要更多的操作，同时其有发生脐带缠绕、羊膜带综合征的的风险，应用并不广泛。

TTTs是双胎妊娠的严重并发症之一，因对其发病机制不明确，故目前仍无法提前预防该病的发生。TTTs是围产工作者面临的棘手问题，超声检查是目前产前诊断TTTs的唯一证据［14］，早期产前诊断可为治疗赢得时间，目前国内外均认为胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管(FLOC)是治疗TTTs的最有效的方法，但因其受到医疗设备及医生操作技术的限制，并没有广泛用于治疗TTTs。密切监护双胎发育，选择适当的分娩时机是围产工作者需要共同研究及探讨的问题，不仅只是提高新生儿存活率，而且要尽量减少新生儿神经系统并发症及后遗症的发生。

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