手术结合药物治疗16例颈椎结核患者的效果分析

魏人前 曹兴海 涂大华

颈椎结核在脊柱结核中较胸腰椎结核发病率低，占脊柱结核的5%左右［1-2］，但致残率高且症状严重。保守治疗常残留后凸畸形和神经功能恢复不理想，在抗结核治疗的基础上进行积极的手术治疗，以期在脊髓减压的同时纠正后凸畸形，可提高治愈率，减少并发症，降低致残率。2007—2010年，广东省佛山市第二人民医院收治16例成人颈椎结核合并四肢瘫，在联合规范抗结核药物治疗的基础上，早期采用颈椎前路病灶清除、椎管减压、植骨融合内固定手术，神经功能得到有效的恢复，获得满意疗效，现报道如下。

临床资料

一、一般资料

1.患者情况：2007年5月至2010年3月广东省佛山市第二人民医院骨科收治的16例颈椎结核伴截瘫患者，其中男10例，女6例；年龄21～56岁，平均（40±2）岁。其中病变累及颈椎：C3－4段2例；C4－5段 3 例；C4－6 段 3 例；C5－6 段 7 例；C5－7 段1例。其中5例起初出现颈肩疼痛误诊为颈椎病，3～4周后出现四肢乏力、大小便功能障碍。其余11例从发现颈椎结核至出现瘫痪症状的时间为2～10d，脊髓功能按Franke1分级标准［3］：B级8例，C级7例，D级1例。12例伴有午后潮热、乏力、盗汗等结核中毒症状，既往有肺结核病史1例。

2.诊断检查：①实验室检查：本组患者均行结核菌素实验（PPD）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C－反应蛋白（C－reactive protein，CRP）及肝肾功能检查。PPD阳性10例，其中“＋”4例，“＋＋”6例；16例ESR均升高，＞50mm／1h 10例，介于30～50mm／1h6例；16例CRP均升高，CRP 10～56μg／L，平均30μg／L。②影像学检查：全部患者均行胸部X线平片、颈椎正侧位X线片、CT及MRI检查。颈椎正侧位X线片、CT检查显示16例患者C3－7有不同程度的椎体破坏、死骨形成、椎间隙变窄或消失，MRI显示11例C4－6患者颈脊髓腹侧受压及咽后冷脓肿，其中10例出现了后凸畸形，Cobb角10°～25°，平均16°，依据结核中毒症状、颈部疼痛或活动受限、截瘫体征及实验室检查、影像学检查确诊为结核12例。另外4例临床诊断为颈椎结核，术后病理确诊。

二、抗结核方案

采用标准抗结核方案（3SHRZ／9HRZ）［4］治疗12个月。抗结核治疗2～3周后行颈椎前路病灶清除、椎管减压、植骨融合内固定手术。如果抗结核治疗过程中，2～3d内患者出现四肢感觉肌力快速下降或大小便失禁，MR提示颈脊髓受压信号异常，予以早期手术治疗，本组12例患者因出现上述症状而实施早期手术。

三、手术方法

颈前右侧横切口，在显露过程中，因颈前组织炎性水肿与粘连，应特别注意保护喉上神经和喉返神经。到达椎前筋膜时，用手指触摸椎前软组织，确定脓肿的部位和范围，并用C臂（800mA C形臂X射线机，德国西门子公司生产）定位进一步确认病灶，切开脓肿壁后吸尽脓液，采用刮匙将干酪样坏死组织、死骨和肉芽等刮净，彻底切除椎体病变，直至露出椎体骨质并呈新鲜渗血，当清除病灶靠近后纵韧带，用Caspar椎体牵开器撑开上下正常椎体以稳定脊柱，继续清除椎管内脓汁、干酪样物质及肉芽组织直至显露后纵韧带，凿出植骨床，用Caspar椎体牵开器继续撑开上下椎体恢复颈椎凸向前曲度，清除完毕后生理盐水冲洗，植入支撑骨（其中6例取自体髂骨，10例自体钛网髂骨植骨），并行颈前路钢板内固定。放置引流管后，逐层关闭切口。术中标本均送冰冻活检，术后标本送病理切片检查进一步证实结核诊断。术中出血100～300ml，平均150ml。

四、术后处理

常规应用抗生素（头孢唑啉，静脉滴注，5.0g／次，1次／d）、脱水剂（20%甘露醇，静脉滴注，125ml／次，2次／d）及神经营养药物（甲钴胺注射液，1.0mg，静脉推注，1次／d）5～7d；雾化（盐酸糜蛋白酶1000U＋地塞米松5mg）吸入20min／d，持续2～3d。术后2d带颈托抬高床头，颈托固定4～8周，术后继续按标准抗结核方案治疗，术中组织标本常规做药敏（利福平、异烟肼、乙胺丁醇、氧氟沙星等抗结核药物）试验和菌种鉴定，使用敏感度高的抗结核药物。术后0.5、1、2、3、6个月定期复查 ESR、CRP、肝肾功能、X线摄片。

五、治愈标准

根据天津医院制定的结核治愈标准［5］：（1）一般健康情况好，食欲尚佳，体温不高，ESR正常或接近正常；（2）局部不痛或基本不痛，不肿，无脓肿，无窦道；（3）X线显示软组织不肿，脓肿消失或钙化，死骨已吸收、取出或被替代。起床活动1年后或参加工作6个月仍能保持以上3个条件者为治愈。

结 果

本组无术中并发症，切口均1期愈合。所有患者均获随访，随访时间12～28个月，平均21个月。后凸畸形都得以矫正，颈椎生理前凸得以恢复，术后随访未见矫形角度的明显丢失。病变椎体及植骨在3～6个月内融合，没有移植骨的吸收，无骨不连、假关节发生。所有患者术后颈部疼痛等症状消失或明显改善，10例患者术后1周内肌力有较快的恢复，6例患者术后1个月内感觉、运动逐渐好转，所有患者大小便功能均在术后1个月内改善。Frankel分级提高1～3级，1例Frankel分级B级和1例Frankel分级C级的患者术后恢复达D级，其余皆恢复到E级。本组患者皆治愈，28个月未见复发。

讨 论

结核病灶为特殊感染病灶，早期对于感染病灶内应用内置物一直为禁忌。1993年，日本学者Oga等［6］就Mtb和（表皮）葡萄球菌进行比较研究，发现Mtb在内置物表面形成的菌落数少、多糖膜薄，因而对抗结核药物的抵抗力弱，不影响Mtb对抗结核药物的敏感度，为内固定物在结核病灶中直接应用提供了理论依据。在系统、科学、规律地使用抗结核药物的条件下，应用内固定治疗颈椎结核较非内固定治疗具有以下优点［5，7］：（1）提高手术节段即刻稳定，术后佩带简单支具即可早期下床活动，减少了并发症。（2）有利于矫正后凸畸形。（3）坚强内固定能减少植骨块移位率、提高植骨融合率，降低住院费用和时间。但并非所有的脊柱结核手术都需要内固定，特别是对儿童患者，传统病灶清除植骨融合术也取得了较好的疗效［8］。由于内固定手术也破坏了脊柱的稳定性，特别是后入路内固定；同时由于内固定是暂时稳定脊柱，不能取代植骨融合，如果融合不成功，任何内固定终将失败。

病灶清除植骨融合术为手术治疗颈椎结核的传统经典术式。如果颈椎结核病灶清除后单纯植骨，早期抵抗前屈、压缩的力量较强，而抵抗扭转、侧弯、后伸的力量差，在体位变化脊柱扭转或后伸间隙增大时，植骨块易移动，甚至脱出。目前，前路病灶清除同期行植骨内固定是治疗颈椎结核非常有效的手术方法。由于钛网自体髂骨植骨与单纯自体髂骨植骨的愈合率相同［9］，且钛网自体髂骨植骨长短可随意裁剪，大小可选择，同时其抵抗颈椎前屈、压缩扭转、侧曲的力量较皮质骨植骨强，可增加局部的稳定性，与内固定结合更增加了重建颈椎的早期稳定性［10］。而且与皮质骨植骨相比，能抵挡手术节段塌陷，防止后凸畸形的发生［11］。临床研究表明，植骨块的稳定与其最终融合有着相当密切的关系，如果融合不成功，任何内固定终将失败。本组早期6例行单纯自体髂骨植骨，以后10例行自体髂骨钛网植骨，植骨在3～6个月内融合。

颈椎结核的手术时机视病情而定，对于已出现四肢瘫的患者，尤其是瘫痪症状进行性加重的患者，在排除粟粒性肺结核和心肺功能障碍的前提下应尽早手术，必要时行急诊手术。许多学者认为：伴有四肢瘫的患者，最佳的临床结果需要早期、积极的神经结构的减压，以期获得神经功能的恢复；因此，对伴急性神经损害的患者，在抗结核开始后24h内即可施行病灶清除内固定植骨融合术，而无需有内固定失败之虑［12-13］。本组12例患者，发现结核2～3d后迅速出现四肢瘫伴大小便失禁，予以急诊手术治疗，神经受损症状1个月后恢复正常，经过随访结核未复发，治疗效果满意。但必须强调，颈椎结核是全身结核感染的局部表现，规范的抗结核药物治疗仍是颈椎结核外科治疗的基础，是有效防止结核复发的根本，同肺结核药物治疗一样，必须遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。

结合本组手术操作的经验，颈椎前路病灶清除植骨融合术手术过程中应注意以下几个问题：（1）充分清除病灶，解除脊髓压迫。将死骨、坏死椎间盘、肉芽组织，以及干酪样物质等彻底清除；尽量将脓肿壁切除干净，直至显露后纵韧带，使脊髓充分减压，为脊髓功能创造条件。（2）病变椎体清除至骨面新鲜渗血。用尖嘴咬骨钳或刮匙从病灶边缘开始逐层向病灶外围咬除，刮除周围的硬化壁直至“亚正常”椎体暴露为止，即断面无硬化骨、无死腔、无干酪样物质及肉芽组织，同时注意要结合CT所见将其隐蔽的硬化洞刮除。目的是促进植骨愈合及改造病灶血液循环，使结核药物进入病灶区发挥作用。（3）充分发挥椎体撑开器的作用。颈椎结核病灶破坏了颈椎的稳定性，当病灶清除到脊柱中柱时，可利用Caspar椎体牵开器撑开上下正常椎体，使颈椎局部达到即刻稳定，有利于椎管充分减压，充分行病灶清除，术中尽量减少颈椎异常活动，注意保护脊髓功能。病灶清除、椎管减压完毕后用Caspar椎体牵开器继续撑开上下椎体，以恢复颈椎高度及正常生理曲度，同时还能使后方折叠内陷的黄韧带、小关节囊得以复位，增加椎管容积、有利于脊髓、神经根功能的恢复，纠正后凸畸形。（4）上颈椎结核病灶清除较为困难，如果采用经口腔入路进行寰枢椎结核病灶清除，经此入路虽然解剖结构简单，但容易导致混合感染，对有咽后壁脓肿形成的患者容易形成窦道，且术后护理任务繁重，可选择采用高位颈前切口咽后入路，行前路鼻内镜辅助病灶清除、后路固定［14］。

颈前路病灶清除植骨融合内固定术，为颈椎结核合并四肢瘫的早期临床治疗提供了一种可靠的外科手术方法，应根据患者实际病情，选择适当的手术时机。但颈椎结核外科治疗只是辅助治疗方法，有效的抗结核治疗及术后神经功能康复理疗才是颈椎结核治疗的基础。由于临床应用时间短，此手术方法的远期疗效仍有待观察。

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