儿童非肾小球性血尿的诊断和鉴别

韩梅

儿童非肾小球性血尿的诊断和鉴别

韩梅

血尿是儿童泌尿系统疾病常见症状，依据尿液中红细胞形态有无变形分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。针对儿童常见的几种非肾小球性血尿相关疾病的临床表现、诊断及治疗加以总结，以指导临床。

血尿； 肾疾病； 泌尿系统感染； 诊断； 儿童

血尿是儿童泌尿系统疾病的常见症状，临床通过反复多次尿沉渣红细胞形态检查和（或）尿液红细胞平均体积测定证实尿液中红细胞形态正常者诊断为非肾小球性血尿。其主要是由各种原因导致小血管直接破裂出血所致。现将儿童常见的非肾小球性血尿相关疾病总结如下。

1 泌尿系统感染

1.1 急慢性泌尿系统感染 临床常见的急慢性泌尿系统感染均可伴发血尿，但尿常规多以白细胞为主。在出血性膀胱炎时，患儿出现尿频、尿急和尿痛同时伴发肉眼血尿，典型表现为后段尿呈血性或尿后滴血，部分患儿伴有发热。血常规白细胞正常或轻度升高，C反应蛋白升高或正常。泌尿系统超声示膀胱壁增厚，粗糙，不光滑，≥4mm，回声增强［1］。此类患儿临床症状消失较快，多数24h肉眼血尿消失，48h左右尿常规可恢复正常。对于尿培养阴性患儿，抗生素治疗至连续2次尿常规正常，泌尿系统超声恢复正常即可；尿培养阳性患儿则需依据药敏选择抗生素，疗程7～14d，至尿培养阴性，2次尿常规正常，泌尿系统超声恢复正常方可停药。对于年长儿，尤其伴有发热者，应反复监测尿常规和红细胞形态，以除外合并肾小球性血尿，尤其是IgA肾病。

1.2 结核感染 近年来随着结核病发病的增多，儿童泌尿系统结核感染亦有增多趋势。泌尿系统结核是全身结核病的一部分，原发病灶主要在肺部。从结核杆菌感染肺部到肾结核的发生，平均间隔为8年，因而多见于年长儿［2］。其有结核接触史或未接种卡介苗，或免疫功能低下，表现为长期低热，慢性尿路刺激症状和血尿，部分患儿可出现肉眼血尿。尿液抗酸染色查到结核杆菌是诊断的关键。结核杆菌PCR－DNA检测结合结核菌素试验、泌尿系统超声、腹部CT等影像学检查亦可明确诊断。泌尿系统结核最基本治疗是药物治疗，国际防痨协会主张采用有效的短期化疗，若药物治疗6～8个月仍异常者，或肾脏严重破坏者，应手术治疗。

2 特发性高钙尿症和泌尿系统结石

2.1 特发性高钙尿症 是指除外各种继发因素，尿钙排泄增加而血钙正常的一种疾病，是泌尿系统结石和儿童血尿的常见原因。临床主要表现为血尿，多呈无症状的镜下血尿，亦可出现发作性无症状性肉眼血尿，发作间期可呈镜下血尿，严重者可出现尿路结石，尿频、尿急、尿痛，甚至出现排尿困难，有时继发泌尿系统感染为首发表现。

临床上特发性高钙尿症依据发病机制不同可分为肠钙吸收亢进型（吸收型）和肾漏出钙过多型（肾漏型）。但临床罕见纯吸收型或肾漏出型，多为两种缺陷都有的基础上，有所偏重。钙负荷试验可区分两种类型。目前儿童特发性高钙尿症的诊断标准为若正常钙摄入饮食下随机尿钙和尿肌酐比值＞0.20，随后测定24h尿钙，若24h尿钙定量＞4mg／kg而血钙正常者即可诊断［3］。对于无症状者除多饮水及避免进食高钙食品外无需特殊治疗。对于肾漏型可口服应用噻嗪类利尿药；吸收型可应用磷酸纤维素钠减少肠道钙吸收，从而减少尿钙排出；用药期间应监测药物副反应。

2.2 泌尿系统结石 随着物质生活水平的提高，儿童泌尿系统结石的发病率逐渐增高，尤其是三聚氰胺奶粉事件后，其诊断和治疗备受关注。泌尿系统结石的病因复杂，主要与尿流动力学改变、尿路上皮细胞损伤和尿液过饱和有关。随着现代分子生物学技术发展，目前已发现30多种泌尿系统结石的致病基因［4］，提示其形成与遗传背景相关。

泌尿系统结石引起的典型症状为血尿和疼痛。血尿可为肉眼血尿，亦可为镜下血尿；运动后血尿可加重，有时仅以血尿为症状。三聚氰胺奶粉事件尿筛查中亦发现许多无症状的镜下血尿患儿。肾区可有钝痛，若结石崁顿于肾盂输尿管交界处可有剧烈肾绞痛，并向下腹部和腹股沟部放散，可伴有恶心和呕吐。婴幼儿可仅有不明原因的哭闹，甚至面色苍白。结石梗阻引起肾积水时，腹部可触及包块，并发感染时可出现脓尿和尿路刺激症状。

超声和腹部X线平片是诊断泌尿系统结石的首选方法，同时应详细询问家族史、喂养史，监测血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素，尿钙、尿液pH值等指标，以明确病因。治疗上以内科治疗为主，去除结石的发病诱因，根据结石成分分析调整饮食，多饮水，变换体位以促进结石的排出。并发感染时积极抗感染治疗；出现急性梗阻时，可应用抗胆碱能药物松弛平滑肌；出现急性肾功能衰竭时，可予腹膜透析治疗；必要时可外科干预解除结石梗阻。

3 左肾静脉受压综合征

左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）多见于青春发育期的儿童，男童多见。青春期由于身高速增，椎体过度伸展，使正常行走于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到机械性挤压，出现剧烈运动后或傍晚时无症状肉眼血尿，有时伴发蛋白尿。男患可伴发生殖静脉综合征，即直立位时出现左侧精索静脉曲张。直立试验和超声检查有助于诊断。肾脏增强及腹部血管三维成像或肾脏血管造影可明确诊断。该病无需特殊治疗，定期随访即可。

4 药物性肾损害

环磷酰胺是临床常用的一种免疫抑制剂，其本身对膀胱不起任何作用，但其在体内高浓度的代谢产物可直接刺激膀胱黏膜，引起急性黏膜损伤，导致尿路刺激症状、血尿、蛋白尿甚至少尿。因此，静脉应用大剂量环磷酰胺冲击治疗时，需先充分水化、碱化，避免出血性膀胱炎的发生。

磺胺类药物亦是引起血尿的常见药物。由于其本身及代谢产物溶解度低，很容易在泌尿道形成结晶，阻塞破坏肾小管，造成肾脏的损害。可引起尿痛、血尿，甚至少尿、无尿等肾功能衰竭表现。目前儿童已极少应用。

氨基糖甙类抗生素的肾毒性副反应已广为人知，其通过胞饮作用结合到近端肾小管细胞中，抑制溶酶体磷脂酶和鞘髓磷脂酶，从而导致溶酶体磷脂病和髓细胞样体的蓄积；如蓄积呈持续状态，最终引起溶酶体膨胀破裂，释放内容物，损害近端小管［5］。临床表现为镜下血尿，少数可发生肉眼血尿。临床上建议尽量避免应用该类药物，如需应用，应严密监测血药浓度。

5 全身性出血性疾病引起的血尿

血友病、血小板减少性紫癜、新生儿自然出血症等，由于出血或凝血功能异常，可引起血尿，多表现为肉眼血尿。因此，对于血尿患儿必须做凝血功能检查，以协助诊断。

6 其他原因所致非肾小球性血尿

泌尿系统畸形如多囊肾、马蹄肾、海绵肾、膀胱憩室等，泌尿系统肿瘤如肾母细胞瘤、肾胚胎瘤，外伤，手术，器械损伤，尿道异物等均可由于泌尿道黏膜或血管损伤，出现肉眼或镜下血尿，超声及CT等影像学检查可帮助明确诊断。

非肾小球性血尿相关疾病大多数无肾实质损害，血尿存在时间比较短，临床医生往往重视程度不够，使一些疾病丧失早期诊断的机会。对于高度怀疑的患儿，应详细询问病史，仔细查体，完善相关检查，尤其强调应反复多次监测尿红细胞形态，以防漏诊和误诊。

［1］ 赵孟准.实用儿科肾脏病学：最新实践进展［M］.北京：北京大学医学出版社，2007：21.

［2］ 易著文.实用小儿肾脏病手册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：556－560.

［3］ 沈晓明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：340－343.

［4］ 林丽敏，马廉.儿童泌尿系结石的诊断和内科治疗［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（11）：813－816.

［5］ 郭涛，杨毅，熊方武.氨基糖甙类的抗菌后效应及新给药方案［J］.药学实践杂志，1996，14（4）：206－209.

116001辽宁 大连，大连市儿童医院小儿内科

韩梅（1972－），女，主任医师。研究方向：小儿肾脏疾病的诊断与治疗。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.018

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黄伟）