妇科腹腔镜手术并发症发生率及其原因分析

周敏 孙静 赵栋 全思洁

（同济大学附属第一妇婴保健院微创妇科中心，上海 200040）

目前，妇科腹腔镜手术几乎被用于所有的妇科手术操作，包括恶性肿瘤的治疗，但随着手术难度的增加，腹腔镜手术的风险及并发症也相应增加，本研究对我院2006年5月—2010年12月所有行妇科腹腔镜手术患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共6347例，患者年龄14～73岁，平均42.5岁。

1.2 设备与方法 采用日本奥林巴斯公司和德国Storz公司整套腹腔镜设备以及强生医疗器材公司的超声刀等。所有患者采用全麻，除异位妊娠外术前均进行肠道准备，术前留置导尿管，采用头低脚高仰卧位，腹腔镜手术操作包括穿刺、气腹、分离、套扎、打结、缝合等。采用双极电凝、超声刀切割止血。手术操作医师均有5年及以上腹腔镜手术经验。

2 结 果

2.1 病种构成 6347例妇科腹腔镜手术患者的病种为：异位妊娠2144例（33.78%）、附件囊肿1897例（29.89%）、不孕症949例（14.95%）、子宫肌瘤906例（14.27%）、子宫腺肌病387例（6.10%）、黄体破裂34例（0.54%）、绝育12例（0.19%）、盆腔炎7例（0.11%）、子宫内膜癌6例（0.09%）、宫颈癌4例（0.06%）、卵巢癌1例（0.02%）

2.2 手术方式 6347例妇科腹腔镜手术方式为：附件手术4075例（64.20%）、宫腹腔镜联合手术946例（14.90%）、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术781例 （12.31%）、子宫肌瘤剥除术 512 例（8.07%）、输卵管吻合术12例（0.19%）、广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术11例（0.17%）、筋膜内子宫切除术6例（0.09%）、诊治术3例（0.05%）、全子宫切除术1例（0.02%）。

上述手术方法中，输卵管吻合术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术、筋膜内子宫切除术、全子宫切除术、广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术为高级腹腔镜手术（advanced operative laparoscopy），共1323例（20.8%）。

2.3 并发症的发生率 6437例腹腔镜手术并发症总发生率为1.43%（91／6347）。高级腹腔镜手术并发症发生率为29.4%（36／1323）。91例并发症中，有12例经开腹处理，占13.2%。

不同手术方式并发症的发生率为：筋膜内子宫切除术33.33%（2／6）、广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术27.27%（3／11）、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术 2.43%（19／781）、子宫肌瘤剥除术2.34%（12／512）、宫腹腔镜联合手术1.48%（14／946）；诊治术0%（0／3）、附件手术0%（0／4075）、输卵管吻合术0%（0／12）、全子宫切除术0%（0／1）。

91例并发症的类型为：出血18例（19.78%）、切口愈合不良17例（18.68%）、皮肤淤血15（16.48%）、切口及引流口出血13例（14.29%）、膀胱损伤9例（9.89%）、会阴部气肿9例（9.89%）、肠管损伤4例（4.40%）、输尿管损伤2例（2.20%）、臂丛神经损伤1例（1.10%）。

2.4 并发症的原因与治疗 出血是最常见的并发症。18例出血患者中，11例为囊肿剥离术后因囊肿较大（9～14 cm），缝合处创面渗血，术后8～24 h时再手术，9例在腹腔镜手术下止血，2例行开腹缝合止血，其中1例失血性休克，腹腔内出血约2000mL；4例为子宫肌瘤剥除术后瘤窝缝合处渗血，均在腹腔镜手术下止血；2例为前次腹部手术造成大网膜腹壁黏连，术中大网膜损伤出血，术中发现经腹腔镜下止血失败转开腹止血；1例肠系膜大片黏连，术后肠系膜血管出血而于术后1 h行开腹止血。

切口愈合不良是第2位常见的并发症，表现为术后5 d拆线时发现腹部穿刺口有渗出，一般以脐孔穿刺处多见，部分可有脓液渗出，伤口未愈合。17例患者中，无腹腔感染病例，均予以多次换药于术后15 d左右痊愈。

皮肤淤血是第3位常见并发症，均未特殊处理。

切口血肿和引流口出血：4例切口血肿中，1例术后1 d切开缝合，3例经压迫保守治疗后痊愈；9例引流口出血中，4例经局麻后缝合，5例压迫止血。其他并发症有以下。

（1）膀胱损伤：9例膀胱损伤均为腹腔镜辅助阴式子宫切除（laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy，LAVH）术中发生，其中5例因子宫内膜异位症前次开腹手术造成黏连严重而损伤膀胱1.0～2.0cm，术中发现并在腹腔镜下行膀胱修补术及全子宫切除术；4例因经阴道操作时误伤膀胱，均于术中发现并经阴道完成膀胱修补，膀胱修补以3－0可吸收线连续缝合。术后留置导尿14 d，其中1例术后12 d再次发现阴道漏尿，通过注水试验明确为膀胱阴道瘘，延长留置导尿管14 d后自愈。

（2）会阴部气肿：表现为耻骨联合至会阴部的局部气肿，单侧及双侧均可发生，一般术后1 d可出现局部捻发音，术后2 d大多患者皮肤有淤青出现。一般无特殊处理，可自愈。

（3）肠管损伤：3例为锐性损伤，1例为电损伤。3例锐性损伤中，1例为前次腹部手术造成腹壁与肠管致密黏连行分解时损伤，术中即于腹腔镜下以3－0可吸收线分层缝合修补肠管。2例为LAVH术中子宫内膜异位症子宫直肠后凹黏连严重，锐性分离黏连时损伤肠管，1例中转开腹修补肠管同时切除全子宫，另1例经阴道修补术完成。电损伤1例为囊肿剥除术，因囊肿与周围组织及肠管黏连致密，术中行黏连分解，术后3 d因板样腹、高热、腹部平片示膈下游离气体而开腹，术中见乙状结肠有0.5 cm破口，遂行乙状结肠修补术。

（4）输尿管损伤：2例均为广泛全子宫切除术时损伤，均为术中发现输尿管下段近膀胱处部分损伤，1例因损伤较小予以留置膀胱镜逆行输尿管支架4周后自愈；另1例开腹予以双J输尿管支架后4－0可吸收线修补输尿管，术后留置支架6周。

（5）颈管残端囊肿：2例患者均为早期腹腔镜鞘膜内子宫切除术术后8～12个月出现下腹部坠胀、疼痛，B超提示残留宫颈有5～7 cm大小液性暗区，边界清晰，经阴道行囊肿造口术后1 d痊愈。

（6）臂丛神经损伤：1例，表现为术后左侧手臂活动受限、驰张性下垂，感觉麻木，药物治疗术后3个月完全恢复。

（7）下肢静脉血栓：术后1例患者出现一侧下肢严重肿胀、疼痛，经加压、抗凝治疗，卧床3周后恢复。

3 讨 论

近年来，妇科腹腔镜手术已被广泛应用于各类治疗中，包括恶性肿瘤的治疗。相对于开腹手术，腹腔镜手术具有疼痛轻、美观、恢复快等特点。然而，腹腔镜手术范围及难度增加、操作器械改变和术者缺乏经验使并发症的发生率增加。根据国外报告［1］，腹腔镜手术中全血管损伤、脏器损伤等严重并发症的发生率为0.4%～1.4%，而在恶性肿瘤腹腔镜手术中并发症的发生率可高达8.67%，高级腹腔镜手术并发症发生率平均为1.88%。本组资料的并发症发生率为1.43%，其中严重并发症（膀胱、输尿管、肠管损伤）的发生率为0.24%，恶性肿瘤手术并发症2.72%，高级腹腔镜手术并发症发生率（2.7%）显著高于一般腹腔镜手术；本研究中，出血（19.8%）及切口愈合不良（18.68%）在并发症中发生比例最高。

在腹腔镜手术并发症的防治上，我们总结了以下经验供参考和探讨。

3.1 进腹技术 虽然腹腔镜手术在不断进步，但仍有相当比例的并发症与进腹技术有关。另外有腹部手术史，常导致腹膜和内脏、大网膜等黏连，发生并发症的风险较高。对于有腹部手术史患者，第1个trocar可以采用于腹部左上象限，在脐部水平，沿腹壁上下血管侧面进腹，这样可以有效防止trocar穿刺损伤肠道。另有研究［2］认为，Palmers点进腹（即锁骨中线肋下3 cm），同样适用于前次腹部手术或盆腔手术考虑粘连者，或有正中腹部切口患者。

3.2 脏器及血管损伤 腹腔镜手术易损伤的脏器主要有膀胱、输尿管、肠管，少见子宫及附件损伤，肝脾等罕见。本组中无大血管损伤。

3.2.1 膀胱损伤 膀胱损伤最常见，大多发生于腹腔镜下全子宫切除术，尤其多发于剖宫产术后膀胱与子宫粘连者。膀胱损伤易发生于耻骨上区域trocar穿刺时膀胱未排空或发生于膀胱分离过程中。本组膀胱损伤9例，均发生于膀胱下推分离及经阴道取出子宫过程中，均于术中发现并开腹或经阴道完成修补。早期发现及时修补对于膀胱损伤的预后是非常重要的。部分患者因漏尿或血尿等被发现，也可在尿袋因腹腔内气体压力膨胀时发现，医师可以在膀胱内注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体流出以明确诊断并修补。如果膀胱边界不清，也可用0.9%氯化钠液充盈膀胱以便于分清边界。修补后的膀胱可予以留置导尿管7～14 d；本组均留置导尿14 d，膀胱修补后伤口脱痂多发生于术后12～14 d，本组中1例术后12 d再次出现膀胱阴道瘘者，即为脱痂伤口愈合不良造成，当时怀疑为膀胱伤口炎性水肿，不宜即刻缝合，故再次留置导尿管14 d后无阴道漏尿时再次行膀胱注水实验，证实伤口已愈合。

3.2.2 输尿管损伤 输尿管损伤多数损伤易被忽视，容易延误诊治。输尿管损伤患者一般于术后2～3 d有尿外渗、尿瘘和（或）尿路梗阻症状。若怀疑输尿管损伤，手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时，可以由膀胱内注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体流出。一旦明确诊断，如有钳夹、误扎时应拆除缝线，立即请泌尿科医师处理，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损、以后可能狭窄，应切除损伤段输尿管后重新吻合。吻合口必须无张力对合好并用可吸收缝线间断缝合；如无明显感染，一般不需保留支架，如需保留支架时最好能放置双J形内支架管。损伤范围极小的可经膀胱镜逆行插管保留4周保守治疗。

3.2.3 肠道损伤 肠道损伤的诊断十分重要，若术中发现腹腔内胃肠道有内容物，应清理并暴露创面，再根据伤口情况、部位及其与周围脏器关系给予在腹腔镜下修补或开腹修补。如为热损伤，可根据肠管表面发白、皱缩、起泡、碳化小凹的面积和程度预测损伤的深度，估计是否会引起局部缺血、坏死、窦道形成，再决定是否开腹处理。但绝大部分的肠道损伤很难及时发现，这种情况下可以用气泡法判断：将怀疑损伤的肠道浸泡于0.9%氯化钠液中，并从直肠充入气体，出现气泡处即为肠管损伤处。这种方法可以有效发现细小及肉眼难以分辨的肠道损伤。

3.2.4 血管损伤及出血 大血管损伤是并发症中比较少见的，本组中未发生。血管损伤的致死率可高达9%～17%［3］，大多由穿刺针或trocar穿刺导致，其次是由于淋巴结清扫时损伤了周围大血管。无论是穿刺或手术中镜下发现大血管损伤、盆腔积血伴血压急速下降时均应立即开腹手术止血，如果出血多，可先压迫腹主动脉，当结扎及电凝等均无效时，可以考虑血管夹止血。

3.3 术后感染 腹腔镜手术的感染发生率低于开腹手术，目前I类手术切口均不应用抗生素。本组出现17例切口愈合不良，绝大多数发生于脐孔处，考虑和脐孔处消毒不彻底及trocar消毒不彻底相关。

3.4 其他 手术通常采用单（或双）臂外展、头低臀高膀胱截石位。如手术时间过长、肢体过度外展可能造成神经损伤；本组患者中1例臂丛神经损伤，术后服用药物治疗3月后恢复。本组有1例下肢静脉血栓患者，与老年患者血液黏稠、术后活动少，肿瘤患者呈现高凝状态、静脉壁损伤等因素有关。术后可嘱患者按摩四肢，尽早下地活动、穿弹力袜等预防，术后监测D二聚体，必要时应用低分子肝素预防血栓形成。若出现下肢肿痛，应当及时行血管彩超以明确诊断，并进行溶栓治疗。

［1］Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease［J］.J Am Hssoc Gynecol Laparosc，2001，8（1）：68－73.

［2］Johnston K，Rosen D，Cario G，et al.Major complications arising from1265 operative laparoscopic cases：A prospective review from a single center［J］.Jminim Invasive Gynecol，2007，14（3）：144－339.

［3］Champault G，Cazacu F，Taffinder N.Serious trocar accidents in laparoscopic surgery：a French survey of 103，385 operations［J］.Surg Laparosc Endose，1996，6（5）：367－370.