白内障小切口非超声乳化手术中后囊膜破裂的临床分析

黄楚良 蔡继林 沈林雄 郭静 袁金娥

晶状体后囊膜破裂是白内障摘除人工晶状体植入术中的常见并发症之一［1］。我们对本院2008年10月～2011年9月行小切口非超声乳化白内障摘除术中发生后囊膜破裂的27例(27眼)患者的原因及术中处理进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2008年10月～2011年9月在我院行小切口非超声乳化白内障摘除术患者557例(582眼)，其中男性277例(289眼)，女性280例(293眼);年龄33～89岁，平均62.7岁。术中发生晶状体后囊膜破裂27例(27眼)，占4.64%，男性11例(11眼)，女性16例(16眼);年龄5l～84岁，平均62岁;老年性白内障19例(19眼)，并发性白内障5例(5眼)，先天性白内障1例(1眼)，外伤性白内障2例(2眼)。术后随访3～18个月，平均6个月。

1.2 手术方法 采用表面麻醉加球周浸润麻醉，于上方角巩缘后2～3 mm处做长6～7 mm的一字形巩膜隧道切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊或开罐式截囊，水分离并将晶状体核旋至前房，晶状体圈套器娩核，抽吸晶状体皮质，植入人工晶状体。

1.3 后囊膜破裂的处理 一旦发现后囊膜破裂，马上停止手术，判断破口情况。破口小、玻璃体未进入前房者，注入黏弾剂保护破口，降低灌注液高度，避开破口，注吸残存晶状体皮质，将后房型人工晶状体植入囊袋内;破口大、玻璃体进入前房者，处理玻璃体后，视情况将人工晶状体植入睫状沟或植入前房型人工晶状体或放弃一期植入人工晶状体。

2 结果

557例(582眼)行小切口非超声乳化白内障摘除术的患者，有27眼术中发生后囊膜破裂，术中后囊膜破裂的发生率约为 4.64%。

术中晶状体后囊膜破裂发生时间:截囊或环形撕囊时发生2眼(7.4%);旋核时后囊膜破裂3眼(11.1%);娩出晶状体核时后囊膜破裂12眼(44.4%)，其中3例为上方悬韧带断裂;注吸晶状体皮质时后囊膜破裂8眼(29.6%);植入人工晶状体时发现后囊膜破裂2眼(7.4%)。

人工晶状体植入情况:24眼同期植入人工晶状体，其中植入晶状体囊袋内7眼，植入睫状沟15眼，植入前房型人工晶状体2眼，未植入人工晶状体者3眼。

视力和并发症:所有患者术前最佳矫正视力为光感至0.12，眼压11 ～18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后病情稳定后裸眼视力或最佳矫正视力≥0.5者19眼(70.37%)。术后角膜中度水肿者7例(25.9%)，10 d内均消退;一过性眼压升高者3例(11.1%)，降眼压治疗，术后4 d内眼压恢复正常;术后瞳孔不圆者3眼(11.1%);黄斑囊样水肿者1例(3.7%);无人工晶状体脱位、玻璃体出血、牵引性视网膜脱离等严重并发症发生。

3 讨论

后囊膜破裂是白内障手术中较棘手的并发症，如及时发现，妥善处理，患者可获得较好的视功能。术中若出现如下现象:前房或后房突然变深;皮质自发性移位;晶状体核明显倾斜，吸出阻力突然加大;后囊膜平面异常反光;眼底红光反射改变等均提示可能发生晶状体后囊膜破裂。术中发现晶状体后囊膜破裂，应立即停止操作，调整手术显微镜焦点，掌握裂口大小及位置，避免盲目操作造成裂口扩大玻璃体大量脱出。视情况做相应处理:①在抽吸皮质时发生后囊膜破裂，应即刻注入黏弹剂在破裂处，将皮质推开并覆盖住玻璃体，然后再从其他区域抽吸皮质，最后处理破损处;在抽吸周边皮质时误吸周边囊膜导致相应处悬韧带断裂，应立即注入黏弹剂将囊膜推回复位并压住下方玻璃体，在将其他各处皮质抽尽后，将人工晶状体植入囊袋后再抽吸该处皮质，此时可利用人工晶状体襻之支撑力保护后囊膜及悬韧带。②后囊膜破损较大，有较多玻璃体溢入前房的情况主要发生在娩核时，在没有条件行玻璃体切除的情况下，应尽量将前房内玻璃体处理干净，周边前囊膜完整且支撑力好可植入后房型人工晶状体于睫状沟。沿虹膜下方前囊膜上方注入黏弹剂，以前囊膜为支撑，将人工晶状体植入睫状沟内，使两襻保持在后囊膜裂口长轴方向的垂直方向上［2］。如前囊膜支撑力不够，则可用聚丙烯线悬吊固定人工晶状体襻于睫状沟。如打算放弃一期植入人工晶状体或植入前房型人工晶状体，则注入卡米可林使瞳孔恢复正常形状、大小。③在旋转晶状体核进入前房的过程中发生后囊膜破裂，如发现不及时可能造成后囊膜大面积破裂或囊袋完全撕脱。此时若还在晶状体上方注入黏弹剂或加压可能导致晶状体核掉入玻璃体腔，应立即扩大切口，将黏弹剂针头插到晶状体核下方注入黏弹剂或灌注液，使晶状体核上浮，再用晶状体圈套器娩出晶状体核，缝合切口，处理玻璃体，缩瞳后抽吸前房皮质。这种情况一般应放弃一期植入人工晶状体。④在植入人工晶状体过程中发生后囊膜破裂的情况较少，破损范围小，可看清破口处注入黏弹剂保护，防止玻璃体溢出，可继续植入人工晶状体;如破口较大，大量玻璃体溢入前房则必须取出人工晶状体，处理完玻璃体后再视情况是否继续植入人工晶状体。

晶状体后囊膜破裂的原因及预防措施总结如下:①手术视野不清晰。要顺利完成手术必须要有一台符合内眼手术要求的手术显微镜。②术眼瞳孔过小。术前散瞳要足够大，有瞳孔后粘连者首先要将其充分分离，尽量减少在虹膜后盲目操作。③撕(截)囊不当。连续的环形撕囊或截囊是避免后囊膜破裂的关键，撕(截)囊口直径要适宜，过小的囊袋口会造成娩核困难而导致晶状体悬韧带断裂或后囊膜破裂;过大的囊袋口接近晶状体赤道部很易造成晶状体悬韧带的断裂。我们认为小切口非超声乳化手术的撕(截)囊口直径以5.5～6.0 mm为宜。一旦术中晶状体后囊膜出现较大范围破裂，完整的连续环形撕囊口张力对脱出的玻璃体具有一定的限制作用。④晶状体核分离不充分。首先在水分离时要将晶状体与囊袋充分分离，然后是旋核时必须做到正、反两个方向的旋转，使核和下方皮质充分分离，这才能保证下一步骤娩核的顺利进行。⑤娩核操作不当。娩核前要选择好圈套器进入的部位并在此部位晶状体核下方注入黏弹剂使此部位略微上翘。我们认为从2:00方向进入可避免上方悬韧带断裂，在套住晶状体核后以切口后唇为支点稍微翘起圈套器头部并轻轻下压切口后唇再向外拖出晶状体核，此动作一气呵成可避免圈套器对后囊膜的损伤而造成破裂。娩核困难时，要及时查找原因:是否切口过小、眼压低、核粘连、压迫不当等［3］，千万不能强行粗暴娩核。⑥注吸皮质操作不慎。注吸晶状体皮质时，应确认前房已加深，并做到在瞳孔区吸除皮质，发现吸到晶状体后囊膜导致的后囊膜皱缩时，应立即停止抽吸并反吐。12:00方位的皮质常常难以抽吸，抽吸时注意将注吸头伸到虹膜和前囊膜后方，增加灌注液使后囊膜后移再抽吸［4］，此处不宜多次抽吸。

白内障手术中，保留完整的晶状体后囊膜，便于人工晶体的植入，但在手术中常由于各种原因导致晶状体后囊膜破裂［5］。有报道，在晶状体囊外摘除术中其发生率为6.7% ～10%［6-8］，在小切口白内障摘除人工晶状体植入术中其发生率为3.7%［9］。术中一旦发生后囊膜破裂，会给手术造成很多麻烦，但只要及时发现、妥善处理，大部分患者可避免远期并发症，术后可获得良好的视功能。本组病例中27眼出现后囊膜破裂(发生率4.64%)，但均无严重并发症发生，术后视力均较术前有不同程度提高。规范的手术操作，手术熟练程度的不断提高也可降低后囊膜破裂的发生率。

［1］谢立信，王旭.白内障摘除术中晶状体后囊膜破裂的临床研究［J］.中华眼科杂志，2003，39(3):177-178.

［2］王育文，袁建树，张大矛，等.超声乳化时后囊膜破裂改行前房劈核小切口白内障摘除术［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(4):248-248.

［3］陈伟芳，连洁，蔡卫国，等.白内障囊外摘除术晶状体后囊破裂原因的分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(8):616-617.

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［7］王林，王兴淼.白内障现代囊外摘除术中后囊膜破裂［J］.眼科新进展，2003，23(2):102.

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［9］Waiswol M，Cohen R，Ejzenbaum F.Tecnica de"mini-nuc"de Blumenthal:resultados de 454 casos［J］.Arq Bras Oftalmol，2001，64(3):217-218.