卵巢及输卵管结核28例临床分析

张润

卵巢及输卵管结核28例临床分析

张润

卵巢及输卵管结核是全身结核病的一部分，在农村或边远山区经济条件差的地方，生殖系统结核仍是妇女不育的主要原因之一，而输卵管结核约占女性生殖器结核的85%～95%［1］。笔者收集2003—2009年青海省传染病专科医院经腹腔镜探查并病理组织学证实的卵巢及输卵管结核住院患者28例，现分析如下。

资料和方法

1.一般资料：2003—2009年我院经腹腔镜探查并病理组织学证实的卵巢及输卵管结核住院患者28例，年龄18～52岁，其中＜20岁2例，20～岁18例，30～岁4例，40～岁3例，≥50岁1例，中位年龄28岁，平均年龄30.4岁。既往有结核病史5例，其中结核性腹膜炎2例，结核性胸膜炎2例，肺结核1例。术前诊断为卵巢囊肿9例，盆腔肿物5例，输卵管阻塞4例，子宫肌瘤3例，肠系膜肿物3例，慢性阑尾炎4例。

2.结核相关检查：所有患者均行结核相关检查，包括X线胸片检查（均由2位以上副主任医师阅片确认），PPD试验［1］，红细胞沉降率检查（正常值0～20mm／1h），血结核抗体IgG、IgM试验及B超检查。

3.腹腔镜检查：所有患者均行腹腔镜检查。

4.治疗及预后：本组患者经确诊后均行抗结核治疗，参照肺结核两阶段治疗方案及综合疗效考核指标［1］制定抗结核治疗方案：（1）2HRZE（S）／10HR（适用视力正常、有条件进行肌内注射的患者）；（2）3HRE／15HR（适用于视力不佳及无条件进行肌内注射的患者）。住院强化治疗2周至2个月，出院后经规律服药，总疗程12～18个月。治愈标准为停药后1年无复发。

结 果

1.症状体征：（1）症状：低热2例，乏力6例，下腹坠痛7例，自触腹部肿块4例，腹部压痛阳性9例。（2）月经：正常16例，月经量减少7例（含继发性闭经2例），不规律5例，28例患者中有痛经症状的9例。（3）不孕症［2］：原发不孕16例，继发不孕10例（包括习惯性流产史2例），未婚2例，28例患者不孕时间2～15年。（4）体征：妇科双合诊检查［2］扪及子宫附件处肿块、增厚或压痛阳性25例，腹部压痛16例，扪及腹腔肿物3例。

2.结核相关检查：所有患者均进行了结核相关检查，其中：（1）X胸片检查显示陈旧性肺结核4例，胸膜肥厚粘连5例，正常19例。（2）PPD试验结果判定［1］：一般阳性16例，强阳性9例，阴性3例。（3）红细胞沉降率＞20mm／1h者3例，正常25例。（4）血结核抗体IgG阳性9例，IgM阳性4例，二项均阳性4例，11例均阴性。（5）B超检查：发现盆腔肿块25例，其中8例伴盆底少量积液，腹腔广泛粘连2例。

3.腹腔镜检查：（1）单侧或双侧输卵管结核15例，镜下见：输卵管增粗、僵直，峡部有多个结节隆起，部分输卵管呈“串珠样”改变，伞端膨大粘连，切开“串珠样”输卵管或分离伞端粘连带，见干酪样物；（2）单侧或双侧卵巢、输卵管结核并盆腔结核10例，镜下见：输卵管红肿增粗或输卵管、卵巢、盆腔壁浆膜下可见粟粒结节，局部黏膜充血，输卵管、卵巢之间粘连形成包块，盆腔少量积液；（3）输卵管、卵巢结核并结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核，腹、盆腔广泛粘连者3例，镜下见：腹壁、大网膜充血有粘连带，网膜淋巴结肿大，腹、盆腔壁及卵巢浆膜下可见粟粒结节，周围组织粘连，盆腔少量积液。

4.术后病理检查：28例均行病理组织学确诊，其中盆腔及双侧卵巢、输卵管增殖性结核伴干酪样坏死8例（并子宫内膜结核3例），单侧或双侧输卵管结核性肉芽肿12例（并子宫内膜结核3例），单侧或双侧输卵管慢性炎症并干酪样坏死4例，一侧输卵管呈干酪样并纤维化结核改变2例，输卵管峡部结节并肠系膜淋巴结结核及盆腔干酪样坏死2例。6例合并子宫内膜结核患者，系经宫腔镜检查病理组织学证实后确诊。

5.治疗情况：28例均治愈。随访1～6年，无一例复发。3例单侧输卵管结核患者治愈后自然受孕分娩。由于经济困难等原因，本组患者未能再次行腹腔镜检查。

讨 论

腹盆腔结核可在腹盆腔形成包块并常与肠管、子宫、附件结核并存。病变范围广、症状明显的患者诊断并不十分困难，而卵巢及输卵管结核因病变局限起病隐匿，进展缓慢，症状表现轻微且缺乏发热、盗汗、乏力等结核中毒症状而易被误诊、漏诊，本组资料有的病史达16年之久。患者多以原发不孕到医院妇科就诊，有的疑为盆腔肿瘤就诊，在腹腔镜未广泛应用于临床时常常选择剖腹探查手术来治疗及查明病因，这使原本已粘连不畅的肠管、脏器更不畅通，术后恢复慢。为使输卵管、卵巢结核能够早期诊断及治疗，临床工作中应注意以下几点。

1.提高对卵巢及输卵管结核的认识。病史询问应特别强调结核病史及结核患者密切接触史、家族史、卡介苗接种史及抗结核治疗史；注意询问有无低热、皮疹、关节疼痛等有关结核初染后结核超敏反应症候群表现；综合分析病史、体征、辅助检查结果及流行病学等资料，有助于做出诊断。

2.对以腹痛、不孕症、月经紊乱就诊的患者除行妇科检查之外常规行B超检查。近年来超声对结核性腹膜炎有一定的特征性发现［3－4］，如发现腹部包块，尤其是在卵巢及输卵管部位时，应首先考虑本病并行结核相关检查，对有其他部位结核的患者应考虑到是否存在本病的可能。

3.进行结核相关检查。患者行胸、腹平片或CT、PPD试验、血清结核抗体、红细胞沉降率等检查有助于诊断，子宫内膜诊刮病理检查、涂片结核抗酸染色、噬菌体培养、Mtb培养；B超盆腔有积液的已婚妇女可行后穹隆穿刺抽液［5］，行腹腔积液常规及生化检查，涂片找抗酸杆菌、噬菌体培养、结核抗体等检查也可协助诊断。

4.腹腔镜检查。（1）手术适应证［2］：了解盆、腹腔肿块大小、形态、来源，初步估计性质并取活检行病理检查；用于盆腔不明原因的疼痛、宫外孕的检查；不孕症检查，可以了解输卵管是否通畅、周围有无粘连、阻塞部位，估计能否进行整形手术；用于子宫内膜异位、内生殖器畸形的检查和治疗；了解卵巢的大小、形态，协助诊断其相关疾病；协助诊断盆腔恶性肿瘤；协助治疗子宫穿孔或其他损伤和宫内节育器异位腹腔等；除做检查之外，腹腔镜尚可行粘连分离、输卵管环套绝育、吸取成熟卵子等治疗措施。（2）盆、腹腔结核患者的影像学检查和实验室检查：均缺乏特异性，不能同相关疾病鉴别［6］；临床表现又缺乏特异性，需病理检查明确诊断。腹腔镜检查在镜下可直观卵巢及输卵管的结构变化，取活检行病理检查；同时对不孕症患者可行通水试验等检查，了解输卵管是否畅通，有无受孕可能；通水试验可使通而不畅的输卵管更加畅通，增加受孕可能。因此，笔者认为腹腔镜检查是腹、盆腔慢性疼痛性疾患的必要检查项目，此检查损伤小、恢复快，可减少开腹手术引起的术后粘连并可松解已有的粘连带；故有条件应行腹腔镜检查，尽量避免剖腹探查术，以减少患者的痛苦和不必要的损伤，故尤其适用于未婚妇女及不孕症患者。

5.试验性抗结核治疗。对疑诊卵巢及输卵管结核者又无条件行腹腔镜检查，可行试验性抗结核治疗，如症状减轻、腹部包块缩小者可确诊，继续完成抗结核疗程。如盆腔包块经药物治疗后无缩小，特别是不能排除恶性肿瘤者；治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核经药物治疗无效者［7］可考虑手术治疗，术前抗结核用药1～2个月，术后需完成抗结核治疗总疗程12～18个月。

［1］彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学.北京：中国医药科技出版社，1994：100，282，416-417，434.

［2］王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987：551，601-602，974，1065.

［3］时绍奖，蒋楚华，韦杰芝.低频和高频超声联用在诊断结核性腹膜炎中的应用.临床荟萃，2010，25（12）：1067-1068

［4］张世维，邓萍，罗孝勇，等.超声对结核性腹膜炎的诊断价值.西部医学，2008，20（5）：1086-1087.

［5］陈燕琴.应用后穹窿穿刺诊断结核性盆腔炎.中国防痨杂志，2001，23（5）：324-325.

［6］唐晖，姚爱香，罗辉.腹腔镜诊断女性盆腹腔结核12例报告.腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：465-466.

［7］乐杰.妇产科学.5版.北京：人民卫生出版社，2000：304-308.

810000西宁，青海省传染病专科医院结核科

张润，Email：qhxnzhangrun＠163.com

2012-02-10）

（本文编辑：郭萌 薛爱华）