肝脏巨大血管瘤的诊治及手术技巧

倪 鹏， 陆保成

肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，以海绵状血管瘤最常见，多单发，左右肝的发生率大致相等，为暗红、蓝紫色囊样隆起，柔软，可压缩，多与邻近组织分界清楚。肝血管瘤患者多无自觉症状，但当肿瘤增大后，可出现肝区胀痛，腹部包块等症状。手术方式包括血管瘤剜除术，肝脏规则性切除术和不规则性切除术，其中以血管瘤剜除术及不规则性切除术对正常肝组织损伤较小[1]。我院自2004年以来，手术治疗13例肝脏巨大血管瘤，均采用不规则性肝切除术切除血管瘤，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2004年10月至2011年7月手术切除肝脏巨大血管瘤13例，男2例，女11例；年龄30～63岁，平均年龄45岁。术前经彩超、CT和MRI明确诊断，1例不能排除肝癌；肝瘤体直径10～18 cm；肝左叶7例，右叶6例。术后病理均示为肝脏海绵状血管瘤。

1.2 手术方法 取上腹部沿肋缘弧形切口，长约30 cm，依次切开各层组织进腹；切断肝圆韧带，电刀切开镰状韧带至膈肌处，牵拉肝圆韧带，探查肝脏血管瘤，切开肝脏三角韧带和冠状韧带，阻断第一肝门，轻轻按摩、挤压血管瘤，使其体积缩小，10 min后松开肝门阻断带，但仍持续挤压血管瘤，10 min后再次阻断肝门，此时血管瘤明显缩小，约为原体积的三分之一。在距离血管瘤边缘约1 cm处的正常肝组织中行肝脏不规则性切除，肝面“U”型缝合结扎，生物胶喷于创面上，上下两端对拢打结，包埋创面。

2 结果

本组13例均手术成功，平均手术时间130 min，术中平均出血量260 mL。术中因使用肝门阻断的方法控制入肝血流，致多数患者术后出现转氨酶升高，术后 2～3天达到高峰，一般在 1 周左右降至正常范围，部分患者还出现了胆红素轻度增高，经护肝支持治疗后逐渐好转，多于术后10天恢复正常。术后无胆漏及肝创面出血，肝功能均在术后10天内恢复至正常，1例右侧胸腔少量积液，经保守治疗后康复，无围手术期死亡，术后平均住院13 d。出院前所有病例均行彩超检查，无异常发现。出院后随访至2011年9月，无不适主诉，无1例复发，均能胜任日常工作。

3 讨论

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，其诊断主要依据B超、CT、MRI、核素扫描以及肝动脉造影检查。肝血管瘤CT特征：平扫为低密度阴影；增强扫描见肿瘤边缘增强明显且逐渐向瘤体中央扩展，到肝静脉期后仍表现强化灶，呈现“快进慢出”的特征。血管瘤在MRI表现特征是平扫(T1W1)为低信号，增强(T1W2)为强信号[2]。B超、CT及MRI检查简单易行而无创伤性，患者较易接受。本组13例患者中12例术前经彩超、CT及MRI检查明确诊断，1例不能排除肝癌。

手术切除是目前公认的治疗肝血管瘤的最佳方法，术式包括肝血管瘤瘤体剥除术、肝脏规则性切除和不规则性切除、肝血管瘤缝扎术及肝动脉栓塞术等[3]。原则上应尽可能多保留正常肝组织，肝血管瘤的手术适应证目前尚有争论，席敏辉等[3]遵循的手术适应证是：(1) 肿瘤大于5 cm；(2) 肿瘤小于5 cm，但临床症状明显，不能排除恶性肿瘤者；(3)肿瘤小于5 cm，虽无症状但患者惧怕为恶性肿瘤，思想负担过重；(4)儿童，尤其伴有Kassabach-Merrit综合征(即肝脏血管瘤同时伴有皮肤及脾脏血管瘤并有血小板及低纤维蛋白症)者；(5) 肿瘤小于5cm，虽无症状但患其他疾病施行上腹部手术时。朱化刚等[4]认为肝脏手术风险比较大，并发症比较多，对手术适应证要严格把握，他们遵循的手术适应证：(1)血管瘤大于10cm，生长较快或有与血管瘤有关的明显临床症状；(2)出现与血管瘤有关的并发症，如破裂出血，Kassabach-Merrit综合征等；(3)不能排除肝脏恶性肿瘤时。 笔者认为，对于体积较小且无症状的肝脏血管瘤进行手术治疗可能得不偿失，这些本无需特殊治疗的患者将面临手术风险，有些严重的手术并发症可能使患者生活质量大大下降甚至危及生命，因此更赞同朱化刚等的观点。本组切除的肝脏血管瘤直径均在10 cm以上。

肝血管瘤切除术要求快速、精细。肝血管瘤血供丰富，术中如何减少出血是手术能否成功的关键因素之一。对于影响手术视野的巨大血管瘤，如何安全手术，显得更为重要。我们的经验是：(1)先阻断第一肝门，控制肝动脉血流，轻轻按摩、持续挤压血管瘤，让血管瘤内血液回流肝静脉，使瘤体缩小。(2)解除第一肝门阻断，但仍继续挤压血管瘤，10 min后再次阻断第一肝门后松开血管瘤，此时血管瘤将会明显缩小，为手术野的显露创造了有利条件。本组有2例患者术前彩超及CT检查显示血管瘤过大且临近重要血管及组织，手术风险很大，但是经过上述方法处理后，肿瘤体积明显减小，与周围正常肝组织及重要血管、胆管分界较前清晰，术中风险减小。(3)术中需严密缝合可疑出血点和细小胆管，避免术后腹腔内出血和胆漏的发生。术中因使用肝门阻断的方法控制入肝血流，使多数患者术后出现转氨酶升高，一般术后 2～3天达到高峰，但在 1 周左右降至正常范围；部分患者还出现了胆红素轻度增高，经护肝支持治疗，多于术后10天恢复正常。

总之，肝门阻断+瘤体减容后肝脏巨大血管瘤切除术是一种安全、可靠、简便可行的手术方法，值得临床推广使用。

[1] 梁廷波.复杂肝脏血管瘤的手术治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2010, 30(8):659-662.

[2] 耿小平. 肝脏血管瘤诊断中的问题与思考[J]. 肝胆胰外科杂志, 2006, 8(2):67-68.

[3] 席敏辉, 席松. 手术治疗肝脏血管瘤23例临床体会[J]. 中华现代手术学杂志, 2007, 11(6):413-414.

[4] 朱化刚, 耿小平. 合理选择肝脏血管瘤的手术指征和治疗方法[J]. 肝脏外科杂志, 2002, 10(2):86-87.