多原发结直肠癌的临床分析

赵建军， 云利峰

多原发性大肠癌(multiple primary colorectal carcinoma, MPCC)，又称大肠重复癌，是指多中心性的原发性大肠癌，包括原发性同时癌(synchronous carcinoma, SC)和原发性异时癌(metachronous carcinoma, MC)，临床上并不多见，因多原发性结直肠癌的肿瘤病灶分布部位、病理类型、临床表现等方面可能各异，以及受医生重视程度的影响，容易发生误诊、漏治。在对原发性结直肠癌诊治水平不断提高的同时，应对多原发性大肠癌的临床特点有进一步的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2000年1月至2011年6月收治的975例结直肠癌患者中的原发性结直肠癌6例(0.62%)患者的临床资料均为2006年5月前治疗的病例，其中同时性癌5例，异时性癌1例(间隔6个月)，男性4例，女性2例，年龄45～80岁，平均年龄58.8岁。

1.2 诊断方法 本组6例中有2例术前行钡灌肠和(或)纤维结肠镜检查确诊；3例以肠梗阻行剖腹探查术中确诊；另1例为结肠癌，术后6个月复查纤维结肠镜时确诊，行二次手术。

1.3 病灶分布 本组6例共13处癌灶，同时有2处癌灶5例，有3处癌灶1例。其中位于直肠的癌灶2个，乙状结肠3个，直肠、乙状结肠交界处2个，降结肠1个，结肠肝曲1个，升结肠4个。

1.4 病理类型 高中分化腺癌5处，低分化腺癌3处，黏液癌1处，腺瘤恶变4处。

1.5 治疗 6例患者行癌根治手术2例，按照根治标准切除相应病变肠段并清扫区域淋巴结，包括1例三原发癌行结肠次全切除术；姑息切除术及造瘘术4例，其中1例MC，第一癌行根治术，第二癌因发生肝转移而行姑息性切除及造瘘术。

1.6 术后随访 行规范化癌根治性手术的2例术后5年均存活，4例行非根治性手术及造瘘术者术后5年仅生存1例。

2 讨论

多原发结直肠癌发病年龄与结直肠癌发病年龄相似，男性多发。MPCC的发病率各家报道不一，大概在0.4%～12.3%[1]。本组发病率为0.62%，同时显示同时性多原发性癌的发病率高于异时性多原发性癌。

MPCC可发生于结直肠任何部位，以直肠、乙状结肠最多见，右半结肠次之。王辉等[2]认为，MPCC诊断标准：(1) 每个大肠肿瘤均经病理学检查证实为恶性，且排除局部浸润、转移和复发。(2) 所有大肠癌均于同一时间诊断或诊断的间隔时间在6个月内者称为同时性多原发癌，间隔时间在6个月以上者称为异时性多原发癌。(3) SC肿瘤不位于同一肠段或邻近肠段，如在同一肠段，必须是不同病理类型或间隔正常肠壁；MC必须距首发癌切除术后的吻合口5 cm以上，且吻合口正常。(4) 每个肿瘤有各自独特的病理学形态和特有的转移途径。(5) 排除家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎癌变的结肠癌。

提高MPCC早期诊断率是使患者得到有效治疗、提高生存率的关键。为获得早期诊断，应采取的措施为：(1) 在患者出现结直肠癌的临床表现时，常规行全结肠镜检查。电子结肠镜检查是目前临床上诊断大肠癌的最常用手段，诊断大肠癌准确率可达90%以上[3]。它可以发现肠腔内的多发病灶，同时活检可明确病灶性质，并可对结肠息肉进行电切和套扎治疗，是诊断多原发大肠癌的可靠方法之一。(2) 在发现一处肠癌后，还应排除其他部位有癌的可能。如果由于病灶导致结肠镜难以通过观察近端肠段时，术中仔细探查是最重要最直接的方法，也是避免漏诊的最后一个环节。(3) 不能因为术前已行辅助检查而忽略术中探查，尤其是对于术前伴有梗阻症状而未行结肠镜检查的患者，强调术中仔细探查全部结肠及小肠。(4)当肿瘤较小难以在术中探查时发现，或术前因肿瘤较大导致肠腔狭窄等原因不能进行全结肠检查时，可有选择地行术中结肠镜检查，亦不失为一种有效的方法。(5)术中肿瘤肠段切除后应常规解剖检查，如发现多个病灶要重新决定切除范围。(6)应加强术后的复查，对结直肠癌术后患者每年行一次结肠镜检查将有助于早期发现MC[4]。

MPCC的漏诊原因主要有：(1) 医生的认识和重视不够；(2) 结肠镜操作者满足于单个癌肿的发现，未再对其余肠段进行仔细、全面的检查；(3) 肠道准备不充分；(4) 肿瘤病灶太小或扁平，不易发现；(5) 肿瘤导致肠梗阻或局部出血，无法进行结肠镜检查；(6)操作者的技术不精。

目前手术切除仍是治疗MPCC的主要手段。其治疗原则是，凡具备根治性切除条件者，均应施行规范的根治性切除术。SC中有很大比例发生于相同或相邻肠段，可按常规进行规范的根治术或扩大范围的根治性切除术;对病变相距较远的可作分段根治切除术或结肠次全切除术;对病灶相隔较远、多于两处、并发多发腺瘤性息肉者，宜行结肠次全切除术[5]。但手术时应权衡广泛切除的潜在益处和手术所致的病死率和并发症。对晚期病例也应力争姑息性手术加术后综合治疗。

综上所述，多原发结直肠癌的诊断和治疗虽逐渐完善，但是目前仍有许多问题有待解决：结肠镜下早期大肠癌的检出和诊断比较困难，尤其是伴有梗阻的患者无法进行结肠镜检查，仅靠术中探查诊断容易漏诊；对于多原发结直肠癌的治疗，目前仍无法制定出统一的治疗规范，不同的外科医生有不同的手术方案和切除范围，这需要我们在临床诊疗过程中根据实际情况不断总结分析，使多原发结直肠癌患者能够得到更合理有效的治疗，尽可能减轻患者痛苦，提高生活质量和生存率。

[1] 蔡宏, 董锐增, 吴江宏, 等. 多原发结直肠癌168例临床分析[J]. 中华外科杂志, 2008, 46(5):370-374.

[2] 王辉, 张忠国, 宋纯, 等. 同时性结直肠癌的临床研究[J]. 中华外科杂志, 2006, 44(21):498-500.

[3] Postic G, Lewin D, Bickerstaff C, et al. Colonoscopic miss rates determined by direct comparison of colonoscopy with colon resection specimens[J].Am J Gastroenterol, 2002, 97(12):3182-3185.

[4] Papadopoulos V, Michalopoulos A, Basdanis G,et al. Synchronous and metachronous colorectal carcinoma[J]. Tech Coloproctol, 2004, 8(Suppl1): s97-s100.

[5] Passman MA, Pommier RF, Vetto JT. Synchronous colon primaries have the same prognosis as solitary colon cancers[J]. Dis Colon Rectum, 1996, 39(3):329-334.