一例胆囊切除术后感染致多脏器功能障碍综合征的护理

赵雅宁 张亚南

(北京军区北戴河疗养院，066100)

多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指严重创伤、严重感染等原发病发生后，同时或序贯发生两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭的临床综合征。我科于2011-02-03收治1例因胆囊切除、T型管引流术后感染导致MODS的患者，经过血液净化、纠正酸中毒、抗生素抗感染等治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，63岁，2011-01-25于外院行“胆囊切除、T型管引流术”，术后恢复尚可，精神、饮食正常，术后第8天无明显诱因突然出现意识模糊、对外界反应迟钝等症状，此后患者一直处于浅昏迷状态，并出现少尿，24 h尿量约200 mL，当地医院给予速尿注射液20 mg静脉注射后尿量仍无明显增多。于2011-02-03转来我院，患者入院时血压185/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身皮肤轻度黄染，昏迷状态，呈深大样呼吸，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及干、湿音。心率110次/min，律齐无杂音；腹部膨隆，右侧腹直肌右缘可见一长约20 cm的手术切口，缝合线缝合，敷料覆盖，切口红肿，并有一长2 cm引流口，口下皮下脂肪层与腹肌之间有一2 cm×3 cm囊腔，未与腹腔相通，腔内引流条填塞，有少量淡黄色分泌物，无溃烂，周围无压痛。肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿，病理反射未引出。心电图示：窦性心动过速，T波改变。腹部超声示：胆总管扩张，余未见明显异常。胸部正位X线片示：两肺纹理增重，考虑支气管炎。化验血常规：白细胞18.1×109/L，中性粒细胞百分比92.5%，血小板322×109/L，红细胞3.64×1012/L，血红蛋白117 g/L。血生化：血糖7.59 mmol/L，γ-谷氨酰转移酶192 IU/L，肌酐648μmol/L，尿素氮27.7 mmol/L，总二氧化碳结合力13.5mmol/L。凝血四项：PT 18.2 s，APTT 20.8 s，FIB 3.9 g/L，TT 16.2 s。血气分析：血PH 7.124，二氧化碳分压10.9 mmHg，二氧化碳总含量5mmol/L，碱剩余－26mmol/L。诊断：①MODS，中枢神经系统功能障碍，急性肾功能衰竭；②代谢性酸中毒；③急性胆管炎、胆石症术后，手术切口感染；④支气管炎。入院给予报病危，吸氧，心电、血压监测，监测中心静脉压，禁食水，胃肠减压；给予联合抗感染、预防应激性溃疡、醒脑开窍、纠正酸中毒、血液净化、手术切口每天消毒换药等综合治疗。2011-02-20患者意识清醒，精神、饮食好，生命体征平稳，无特殊不适。复查血常规：白细胞6.30×109/L，中性粒细胞百分比68.6%。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，总二氧化碳结合力27.3 mmol/L，电解质均正常。经T型管造影无明显异常后撤除T型引流管。手术部位仍有一长约3 cm引流口未愈合，换药可见囊腔内红色新鲜肉芽组织。患者要求出院，回当地医院继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 严密观察生命体征 注意观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化。在进行床旁血液净化时，定时监测中心静脉压。当患者出现心率异常、血压下降等情况，要及时调整超滤。

2.1.2 意识状态 密切观察患者意识、精神、神经方面的改变。

2.1.3 观察液体出入量 观察病情变化的同时，认真及时的做好护理记录，准确记录24 h出入量，为抢救治疗补液提供准确依据，注意给予电解质紊乱的调整。

2.2 肾功能的监护 准确记录每小时尿量，使尿量≥0.5 mL/(kg·h)，出现少尿或无尿时应及时处理。监测血生化、注意肌酐、尿素氮、血液渗透压与血钠的变化。治疗期间严密观察患者生命体征变化，保持管路通畅，防止并发症的发生[1]。

2.3 消化系统监护 加强胃肠道功能维持，观察有无应激性溃疡出血发生[2]。

2.4 凝血功能和肝功能的监护 包括皮肤瘀斑、针眼出血和血小板的变化，以及黄疸的改变。

2.5 控制感染的护理 MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，易发生感染。尤其是肺部感染，应给予高度重视。定时翻身叩背，必要时应用排痰仪促进呼吸道分泌物的排出。加强病房管理，要定时开窗通风，室内紫外线消毒1次/d，物品表面用250～500 mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂喷洒拖地[3]。严格执行手卫生制度，及早给予营养支持。尽早足量应用抗生素及其他相关治疗药物，采集血、尿、痰及胆汁等标本做药敏实验及细菌培养，以便有效的使用抗生素。用药期间，严密观察药物的不良反应。

2.6 各种导管的护理 ①将各种管道妥善固定，保持各种管道的通畅，使其有效引流。②观察各种引流液的颜色、量、性质、性状，并做好详细记录。③为患者翻身或进行其他操作时，应安置好各种管道，避免管道牵拉、滑脱、扭曲、受压、堵塞和污染。注意各种管道的刻度和接头情况，记录外露管的长度。④预防感染。感染是深静脉留置导管最常见的并发症，严格执行无菌操作原则是预防感染的关键。导管口周围须保持清洁干燥，每日用碘伏由里向外消毒穿刺点及周围皮肤，穿刺处用无菌透明贴膜覆盖并每日更换，注明置管和更换贴膜时间。注意观察穿刺处有无红肿、渗血、血肿以及全身反应，如敷料潮湿或表皮污染时应及时更换[4]。

2.7 加强基础护理，预防并发症 为避免尿素霜沉积刺激皮肤，造成患者不适和瘙痒，要经常用温水给患者擦洗。勤换衣裤被褥，保持皮肤和床单位清洁[5]。每天至少2次口腔护理，增加患者舒适度。

2.8 饮食护理 加强饮食营养，给予高蛋白和高热量饮食。2.9 心理护理 MODS患者病情危重，症状变化多，患者及家属的心理压力大，所以护理人员要鼓励、安慰患者以消除其恐惧、焦虑心理，积极和患者沟通以取得信任。了解他们的心理状态，讲解与疾病有关的知识，帮助他们正确对待疾病，增强战胜疾病的勇气和信心。

3 小结

在MODS的护理过程中，着重提高预防意识，根据其主要护理问题，采取针对性的护理措施，在治疗护理原发病、保护和恢复受损脏器功能的同时，特别加强对易发器官的功能监测和保护，以降低MODS患者的死亡率。

[1]谭菊开.感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者的急救及护理[J].中国实用护理杂志，2011，27(13)：27-28.

[2]孙群.1例重症超敏性血管炎合并多脏器功能衰竭患者护理[J].中国当代医药，2010，17(24)：137-138.

[3]卢瑞红，赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略[J].护士进修杂志，2010，25(4)：337-338.

[4]杨慧芳，唐嫦娥，赵婷鹭，等.连续性肾脏替代治疗成功救治2例尿毒症合并危重症甲型H1N1流感并多脏器功能衰竭的护理[J].中华现代护理杂志，2011，17(9)：1072-1073.

[5]高连英.急性胃肠炎并发急性肾衰竭1例临床护理[J].齐鲁护理杂志：上旬版，2011，17(19)：112-113.