抗病毒治疗对乙肝病毒携带者母乳喂养的观察

任拥军 郭春霞 陈文秀

1979年全国性的大人群抽样调查及以后陆续的小范围调查，HBsAg检出率约为9.09% ～10%。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的 HBsAg仅为 0.96%［1］。HBV 母婴传播有三种方式:宫内感染、产时传播和产后传播，人工喂养是阻断HBV产后母婴传播的措施之一。母乳是婴儿最理想的天然食物，对于乳汁H BV-DNA检测结果＜103拷贝的产妇，婴儿采取适当的免疫措施后实施母乳喂养是可行的［2］。对于高病毒载量的乙肝病毒携带者孕妇(简称乙肝孕妇)，如果能够降低HBV-DNA病毒载量，就可提高母乳喂养率，提高国人的健康水平。石家庄市妇幼保健院对HBV-DNA高病毒载量的乙肝孕妇经抗病毒治疗后母乳喂养情况进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年3月至2011年3月在我院产科门诊检查并住院分娩的76例孕产妇，初检 HBsAg和HBeAg阳性，HBV-DNA数值＞108 U/ml。根据用药情况分为治疗组36例、对照组40例，2组年龄、孕产次、分娩时胎龄和分娩方式、以及孕期先兆流产、先兆早产与妊娠高血压综合征发生情况等具有均衡性，无胎膜早破。肝肾功能正常，甲、丙、丁、戊型肝炎系列检查阴性，无其他严重内外科及妊娠并发症。

1.2 研究方法 知情同意下自孕28周开始治疗，治疗组口服拉米夫定100 mg，1次/d，至分娩，要求母乳喂养者继续口服至产后6月。对照组肌内注射HBIG 400 U，1次/4周。2组孕妇孕36周、产后3 d、产后每月抽取肘静脉血检测血清HBV-M定量、HBV-DNA及肝肾功。产妇泌乳后、产后每月检测乳汁HBV-DNA，有乳头皲裂、破损或乳腺炎及婴儿腹泻者暂停哺乳。2组新生儿出生后立即和15 d、1月各肌内注射HBIG 200 U，0、1、6个月分别接种基因乙肝疫苗 20 μg，并于出生时和 1、6、12月龄时采静脉血，检测血清HBV-M定量及HBV-DNA。

1.3 HBV-M定量测定 仪器名称美国雅培公司AbbottAXSTMTMSTSTEM(化学发光)，试剂购自美国雅培制药有限公司，MEIA法(微粒子酶联免疫法)乙型肝炎病毒诊断试剂盒。结果判断:HBsAg≥ 0.5 ng/ml，HBsAb≥10 mU，HBeAg≥0.03 NCU/ml，HBeAb≥1.5 NCU/ml，HBcAb≥0.1 NCU/ml 为阳性。

1.4 血清 HBV-DNA测定 仪器名称 Line-Gene，Real-Time PCR Detection System。采用实时荧光PCR定量法，检测范围为5×102～1×108U/mL，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司。1 U相当于5.6拷贝。

1.5 诊断标准 乙肝表面抗体HBsAb≥10 U/ml为阳性;出生时静脉血HBsAg(+)或HBV-DNA(+)，并持续至1月龄为宫内感染。持续至12月龄HBsAg(+)或HBV-DNA(+)且HB-sAb(-)判断为免疫失败。12月龄HBsAg(－)且HBsAb(+)判断为免疫成功。12月龄HBsAg(－)、HBsAb(－)、HBV－DNA(－)亦为阻断成功。

1.6 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

治疗组经抗病毒治疗，HBeAg血清转换率16/36(44.4%)较对照组0/40差异有统计学意义(P＜0.01)。HBV-DNA转阴率17/36(47.2%)较对照组0/40差异有统计学意义(P＜0.01)。产妇血清、乳汁HBV-DNA阴性20例母乳喂养，除2例因乳头皲裂、乳腺炎、1例因HBV-DNA升高改人工喂养，无1例出现感染，新生儿阻断率较对照组差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 1。

3 讨论

母乳中含有丰富的营养成分和多种免疫物质。初乳具有营养和免疫的双重作用，还能帮助孩子排出体内的胎粪、清洁肠道。据相关资料显示，新生儿最初一个小时吃到初乳，将有效降低新生儿的病死率。HBsAg阳性产妇是否可进行母乳喂养，目前尚缺乏完全一致的意见。血清HBV标志物含量较高的产妇乳汁中也含有大量的血清HBV标志物，由于产妇与婴儿之间的母源性关系及亲密接触，可以判断高含量乳汁是具有传染性的［3］。如果通过降低乳汁病毒含量，可以实现母乳喂养的愿望。乙肝抗病毒治疗的一般适应证包括:HBeAg阳性者，HBV DNA≥105拷贝/ml;HBeAg阴性者，HBV DNA≥104拷贝/ml［1］。我院通过临床观察，孕期、产后口服拉米夫定抗病毒治疗，与对照组比较血清、乳汁HBV-DNA含量明显降低，经过产时主、被动免疫，产妇进行母乳喂养不增加新生儿乙肝病毒感染风险，随访产妇肝肾功未出现异常改变，监测新生儿发育正常。拉米夫定属核苷类似物，对人体核酸有高度选择性，在大于临床用量1 000～2 000倍时，才有可能产生毒性作用，对早期胚胎有致死性变化的动物实验药物剂量约为临床成人用量的60 倍［4］。

表1 孕妇围生期与新生儿出生后各指标比较例

1 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中华传染病杂志，2011，39:65-80.

2 罗志粦，郑逊.HBsAg阳性产妇母乳喂养与乙肝病毒母婴传播的相关性研究.福建医药杂志，2010，32:45-46.

3 张春和，金艳，郭爱兰等.乙肝孕产妇血清、乳汁及新生儿血清HBV标志物含量检测与母乳喂养安全性探讨.现代检验医学杂志，2008，3:109-110.

4 苏关关，赵年丰，方素华，等.慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果观察.肝脏，2002，7:84-86.