两种不同麻醉方式下施实PPH手术的临床对比研究

冉 墨 罗光辉

南方医科大学附属新会医院 新会 529100

两种不同麻醉方式下施实PPH手术的临床对比研究

冉 墨 罗光辉

南方医科大学附属新会医院 新会 529100

目的比较不同麻醉方式下施实吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)的麻醉效果。方法将84例接受PPH的患者随机分为2组。对照组在腰硬联合麻醉下行PPH治疗;治疗组在局麻下行PPH治疗。分别对手术时间、疼痛感、手术费用等各方面进行比较。结果治疗组患者的手术时间、手术费用及术后尿潴留发生率方面均优于对照组。术中、术后疼痛感评分方面2组无差异。结论对于PPH手术，局麻是安全可行的，且较腰硬联合麻醉下行PPH治疗具有手术时间短、费用低、尿潴留减少等优势。

PPH;局麻;临床研究

吻合器痔上黏膜环切术(procedure for Prolapse and Hemorrhoids PPH)是在肛垫学说基础上运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术［1］。该技术现已广泛应用于临床，治疗以内痔为主的环状脱垂痔及直肠黏膜脱垂效果显著。虽然PPH在齿状线以上操作，但患者对牵拉不适感仍然很难耐受，加上该术式对肛门松弛度有一定要求，且存在个体差异比如疼痛耐受度不同、痔体充血肿大明显、痔体跨过齿状线、伴有外痔等等，对麻醉要求较一般门诊手术高，所以PPH一般都要在硬膜外麻、腰麻、骶麻等方式下操作，部分患者术后还需要使用镇痛泵。麻醉及镇痛的花费大大提高了住院费用，这使得PPH这样成熟有效的治疗方法很难在基层医院顺利推广，因此更经济方便的麻醉方式值得期待。2009－11—2011－12，我们将84例接受PPH治疗的患者随机分为2组。分别采用不同的麻醉方式进行手术并对手术时间、疼痛感、手术费用等各方面进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将符合纳入标准的84例患者随机分为2组，每组42例，年龄19～68岁。治疗组男28例，女14例;平均年龄(38.24±11.32)岁，平均病程(10.6±8.34)a。症状评分(3.07±0.59)分。对照组男30 例，女12 例，平均年龄(37.89±11.48)岁，平均病程(11.9±9.25)a。症状评分(2.93±0.66)分。2 组患者的性别、年龄、病程、病情轻重均有可比性，P＞0.05差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 以中华中医药学会肛肠分会2006年重新修订的《痔临床诊治指南(2006版)》为诊断依据选择病例。内痔:主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅱ度:常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还。Ⅳ度:可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。入组病例均要求以内痔(Ⅱ～Ⅳ度)为主，没有外痔或外痔无症状不需处理。

1.2 方法 2组均行PPH治疗。治疗组采用局麻醉方式:(1)术前10～15min，肌注度冷丁50～100mg。(2)根据解剖分析的结果进行肛神经主干定位麻醉，采用2点注射法。截石位，肛门3点和9点进针，用腰穿刺针在坐骨直肠窝内向肛神经的主干方向刺入，其外偏约35°，深度约4.5cm达到肛神经主干附近，边进针边注射麻醉药，分别以此点行上下扇形注射，可阻滞麻醉肛神经干，既达到松弛肛管目的，又可避免累及阴部神经。(3)麻醉药配制由1%利多卡因10mL，0.75%布比卡因20mL及亚甲兰1mL混合组成，无禁忌者加入0.1%盐酸肾上腺素0.5mL。(4)术后常规用1根纱布条浸润混合液后再与石蜡油纱条卷成条柱状，塞入肛门，可明显提高近远期镇痛效果，术后1 d拔出。对照组采用腰硬联合麻醉方式。

1.3 疼痛评分 患者术中及术后的疼痛程度以数字疼痛评分法(NPRS)记录，评分后进行统计学分析比较。NPRS是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0～10。0代表“无痛”，10代表“最痛”，患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。

1.4 统计学处理 所有资料均采用统计软件SPSS 15.0进行处理，以P=0.05水准检验各统计量。各计量资料以均数±标准差(±s)表示，先行正态性分布及方差齐性检验，若呈正态分布、方差齐，组内治疗前后比较采用配对t检验，2组间比较用t检验。若计量资料不符合正态性分布，则用秩和检验。计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2组患者在手术时间，手术费用、疼痛感评分、尿潴留例数进行比较。手术时间 P＜0.01(Z=－4.813，P=0.000)差异有统计学意义。术中及术后疼痛评分P＞0.05(Z=－0.188，P=0.851)差异无统计学意义。手术费用 P＜0.01(t=－4.291，P=0.000)差异有统计学意义。见表1。尿潴留治疗组1例，对照组8 例，P ﹤0.01，x2=2.364，P=0.004，差异有统计学意义。

表1 2组手术时间、术中疼痛评分、术后疼痛评分及手术费用比较

4 讨论

局麻下PPH临床研究基于解剖实验及长时间临床观察，其操作最为重要的步骤在于找准肛神经主干的定位点，准确的麻醉给药，达到理想的麻醉效果是保证手术顺利进行的关键。肛神经主干位置是较恒定的，其位于坐骨结节与尾骨尖的连线(6.01cm)外、中1/3相连处，手术中坐骨结节最高点和尾骨尖这两个骨性标志易扪及，以此来判定肛神经主干的体表投影科学可行［2］。不同的麻醉方式对神经阻滞范围不同，常规PPH术都使用硬膜外、腰麻等，这些麻醉方式的阻滞范围都远远大于局部麻醉，不可避免地出现更多的并发症，神经阻滞麻醉类似于目前临床上采用的“一针法”局部麻醉方式，优点明显:(1)操作程序简化;(2)并发症减少;(3)局麻药用量减少;(4)效果有所提高［3］。因此准确的定位，正确的麻醉用药，有了立竿见影的效果。

局麻下PPH，全程仅需一人操作，手术时间也大大缩短，对于医务工作者来说有效节约了人力物力。但更重要的受益者是病人，因为局麻下行PPH手术效果更佳医疗费更便宜，受到了患者的欢迎。总的来说该技术安全可行、手术时间短、手术费用更低，值得基层医院推广使用。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(WWO)暂行规范》修订［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(4):342.

［2］李忠华，李科，罗光辉，等.肛神经阻滞麻醉的解剖学基础研究［J］.中国临床解剖学杂志，2007，25(4):403－405.

［3］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009:298－380.

Compare the clinical efficacy of PPH operation in different anesthetic

Ran Mo，Luo Guanghui.Affiliated Xinhui Hospital of Nanfang Medical University，Xinhui 529100，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of PPH operation in different anesthetic.MethodsWith the requirement of diagnosis of 84 patients were randomly divided into two groups.The control group treated with PPH during combined spinal－epidural anesthesia，the treatment group treated with PPH under local anesthesia.On operation time，pain，operation costs were statistically compared.ResultsThe treatment group of patients with operation time，surgical fee and postoperative urinary retention rate，are better than the control group.Intraoperative and postoperative pain score was no difference.ConclusionFor PPH surgery，local anesthesia is safe and feasible.compared with the combined spinal－epidural anesthesia，localanesthesia has a shorter operative time，low cost，urinary retention，reducedadvantage.

PPH;Local anesthesia;Clinical research

657.1+8

A

1007－8991(2012)04－0015－02

(收稿 2012－01－12)