股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合及延迟愈合原因分析及手术治疗

范步新刘书茂 刘长松 管波清 贾金生

（首都医科大学附属大兴医院骨科，北京102600）

带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折符合生物学固定理念，手术创伤小，愈合率高，是目前治疗股骨干骨折的首选方法[1,2]。有文献报道股骨干骨折带锁髓内钉固定术后仍有一定的骨折不愈合率[3]，临床上也时常遇到。回顾性研究2005年1月至2011年12月我科收治的股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨折不愈合及延迟愈合22例，总结分析引起此类骨折愈合障碍的原因，并且对再次手术治疗的结果进行随访。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

本组22例，男13例，女9例；年龄18～66岁，平均41.5岁。初始骨折AO分型A型5例，B型10例，C型7例；2例为开放骨折，GustiloⅠ型1例，GustiloⅡ型1例，20例为闭合损伤。初始受伤原因：交通伤16例，坠落伤4例，砸伤1例，运动伤1例。合并损伤6例：腰椎骨折2例，骨盆骨折1例，前臂骨折1例，踝关节骨折1例，锁骨骨折1例。骨折不愈合19例，延迟愈合3例。

1. 2 诊断标准

根据FDA骨折不愈合诊断标准（1986）：骨折治疗后9个月仍未愈合，且已有3个月无骨折愈合倾向者认定为骨折不愈合。大体检查：骨折处存在压痛，可有肢体活动受限、异常活动，X线片及CT检查示骨折断端间隙仍存在，无或有不连续骨痂。延迟愈合诊断标准：骨折超过所在部位平均愈合时间仍未愈合，动态观察骨折有缓慢愈合倾向。

1. 3 治疗方法

骨折端固定不稳定造成的肥大型骨折采用骨折端附加接骨板固定，以增加骨折稳定性；局部血运破坏过多引起的萎缩性骨折不愈合进行骨折端清理、自体松质骨植骨；感染造成的骨折不愈合，去除髓内钉、清创、局部植入抗生素骨水泥连珠、外固定架固定，观察6个月以上，监测血常规、C反应蛋白、血沉等指标正常后2期植骨接骨板固定骨折。

2 结果

本组22例全部获得完整的病史及影像学资料。病史资料：合并慢性消耗性疾病6例（2型糖尿病5例，乳腺癌术后化疗期1例）；切开复位患者11例；术后出现深部感染2例。影像学资料：骨折端间隙＞10 mm 8例；捆绑钢丝3例；髓内钉过细3例。

19例骨折不愈合患者再次手术中大体所见：术中测试骨折端明显不稳8例，伴死骨形成6例，折端间嵌入筋膜4例，坏死组织及脓液2例。再次手术后随访时间为6～28个月，平均13.2个月，骨折全部愈合，愈合时间为3～8个月，平均4.2个月（图1）。3例骨折延迟愈合患者延长观察时间，骨折愈合时间7～13个月，平均11.2个月。

图1 患者，男，36岁，车祸伤致右股骨干骨折。A、B.术前正侧位X线片示股骨干骨折B1型；C、D.闭合复位带锁髓内钉固定后正侧位X线片示骨折复位不佳；E、F.术后1年正侧位X线片示骨折端硬化，无连续性骨痂；G、H.再次行骨折端清理，自体髂骨植骨后正侧位X线片示骨折对线对位良好；I、J.再次术后1年正侧位X线片示骨折愈合良好

3 讨论

3. 1 髓内钉固定术后骨折不愈合及骨折延迟愈合的原因分析

Shin等[4]对一组成人股骨干骨折髓内钉固定术后患者随访2年发现，骨折的愈合时间随分型的加重而延长，骨折不愈合率随分型的加重而升高。本组骨折分型B、C型占77.3%，与上述情况相符。文献报道股骨干骨折髓内钉固定术后由于断端分离导致骨折不愈合37.5%[5]，本组初次术后骨折端存留间隙＞10 mm 8例，最终均未能愈合，目前尚无法量化发生骨折不愈合的骨折间隙界限，但较差的骨折复位会明显延长骨折愈合时间。治疗骨折要在保护软组织血运和恢复机械结构间找到一种平衡，骨折端的血供对骨折愈合相当重要[2,6]。切开复位、环扎钢丝固定和出现深部感染都会对骨折端血供造成不同程度的破坏[7,8]，从而影响骨折愈合。本组切开复位的比例为50%，3例环扎钢丝，2例出现深部感染。本组3例使用了与髓腔明显不匹配的细小髓内钉，术中测试骨折端出现明显不稳，再次手术中发现骨折端明显不稳患者8例，根据Perren应变理论[9]，骨折端的严重不稳会造成骨细胞的连接困难，最终造成骨折不愈合。再次手术中发现的筋膜嵌入以及合并慢性消耗性疾病都可能成为骨折不愈合的重要原因。

3. 2 髓内钉固定术后骨折不愈合及延迟愈合的治疗方法

对于已经诊断为骨折不愈合的患者进行再次手术治疗非常重要。手术方案要根据骨折不愈合的病因及骨折不愈合的类型进行分析而制定个性化的治疗方案：①对于骨折端固定不稳造成的肥大型骨折，采用骨折端附加接骨板固定；②局部血运破坏引起的骨折愈合困难进行骨折端清理、植骨，植骨类型为自体松质骨；③感染造成的骨折不愈合采用去除髓内钉、清创、局部植入抗生素骨水泥连珠、外固定架外固定，观察6个月以上，监测血常规、C反应蛋白、血沉等指标正常后2期植骨接骨板固定骨折。

综上所述，导致股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨折不愈合及延迟愈合的原因比较复杂，既有患者自身因素，又存在手术治疗过程中出现的力学生物学因素。我们在临床上应针对每例骨折不愈合的原因特点制定适当的手术方案，再次手术治疗后能够取得满意疗效。

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