317例ASCUS病理学结果分析

饶冬平 陈惠英

(宁波市妇女儿童医院,浙江 宁波 315012)

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,其发病率在女性恶性肿瘤中位居第二,仅次于乳腺癌,在发展中国家则居首位。防治子宫颈癌,降低其病死率,关键是及早发现癌前期病变。TBS诊断为意义不明的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)的妇女,其病理组织学检查结果范围广,且目前对ASCUS的诊断及治疗尚无统一的治疗标准[1]。故需要寻找一种有效的方法,以发现其中的少数有严重临床疾病的患者,同时避免对低危患者的过多随诊评估。而高危型HPV感染已被流行病学和生物学证明是引起宫颈癌及其癌前病变的必要因素,在世界范围内几乎所有的宫颈癌组织均可检测到高危型HPVDNA。故对ASCUS患者进行高危型HPV检测可提高目前宫颈癌前病变筛查的敏感性,同时改善妇女宫颈癌的防治,对预防宫颈癌有重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月～2010年9月本院妇科门诊应用TBS诊断标准诊断为ASCUS患者 317例。年龄21～62岁,平均38.6岁。

1.2 方法 317例患者均行高危型HPV-DNA检测及阴道镜下宫颈管搔刮及宫颈活检术。

1.2.1 高危型HPV-DNA检测 采样前3天内禁止阴道内用药及冲洗。嘱非月经期患者取膀胱截石位,以美国Digene公司提供的专用采样器采集宫颈(管)分泌物及脱落细胞。于宫颈管口同一方向旋转三圈、停留10秒。检测步骤(美国 QIAGEN Gaithersburg,Inc.公司提供的HC-II高危型HPVDNA TEST试剂盒检测):标本处理→裂解45′→杂交60′→捕获60′→反应 30′→冲洗5′→收集信号15′→判读。检测阳性标准为标本HPV-DNA≥1.0ng/L。

1.2.2 阴道镜下宫颈管搔刮及宫颈活检术 应用阴道镜(北京北冷仪诚科技发展有限公司产品,型号BLM-C8)。非月经期患者取膀胱截石位,用阴道窥器充分暴露宫颈阴道部,用棉球轻轻擦净宫颈分泌物。调整好焦距至物像清晰为止。先在白光下粗略观察宫颈外形、颜色及血管等。再用3%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部,使上皮净化并肿胀,对病变的境界及其表面形态观察更清楚,精密观察血管时加绿色滤光镜片。最后涂以复方碘液,在碘试验阴性区或可疑病变部位,取活检送病理检查。正常转化区则常规选择宫颈3、6、9、12四点处进行活检;转化区上移则采用宫颈管搔刮术(ECC)。阴道镜检查发现醋白上皮、镶嵌、粗点状异形血管、碘试验阴性等诊断为阳性。

2 结 果

2.1 317例ASCUS患者宫颈组织活检病理结果慢性炎症196例;宫颈上皮内瘤变CIN-I 81例,CINII 20例,CIN-III 17例;原位鳞癌3例。

2.2 高危型HPV-DNA检测结果与病理学结果比较 317例ASCUS患者中,高危型HPV-DNA阳性242例,阴性75例。其组织病理学结果为:炎症135例;CIN-I 73例;CIN-II 17例;CIN-III 14例;宫颈癌3例。

表1 高危型HPV-DNA检测结果与病理学结果比较

2.3 阴道镜检查结果与病理学结果比较 317例ASCUS患者中,阴道镜检查阳性 200例,阴性117例。其组织病理学结果为:炎症105例;CIN-I 69例,CIN-II 15例,CIN-III 8例;宫颈癌3例。

表2 阴道镜检查结果与病理学结果比较

2.4 高危型HPV-DNA及阴道镜联合检测结果与病理学结果比较 317例ASCUS患者中,高危型HPV-DNA及阴道镜联合检测,阳性146例,阴性为171例。其组织病理学结果为:炎症51例;CIN-I 69例,CIN-II 15例,CIN-III 8例;宫颈癌3例。

表3 高危型HPV-DNA及阴道镜联合检测结果与病理学结果比较

2.5 高危型HPV-DNA检测与阴道镜检测CIN-I及以上病变结果比较。

表4 高危型HPV检测与阴道镜检测CIN-I及以上病变结果比较(%)

3 讨 论

3.1 ASCUS的临床意义 文献报道ASCUS的发生率为5.00%。本院2009年6月～2010年9月进行TCT筛查人数为23480例,ASCUS人数为485例,发生率为2.1%。ASCUS是宫颈细胞学诊断中的“灰色地带”,既可以提示HPV感染、CIN、甚至是宫颈癌,也可能与炎症、宫内节育器、细胞退变或萎缩、制片质量相关。ASCUS患者的病理结果可以是炎症、各级CIN或宫颈浸润癌等。Wright等[2]报道ASCUS患者中有10%～50%为CIN,其中5%～10%为CIN-II～CIN-III,0.6%左右为浸润性宫颈癌。本研究显示,在317例ASCUS的患者中,虽然炎症为196例,占61.83%,但宫颈活检病理为CIN的为118例,占37.22%,宫颈癌3例,占0.95%。与文献报道相似。因此,应十分重视和加强对ASCUS患者及时、有效地评价和管理,早发现、早诊断CIN和宫颈癌,防止宫颈浸润癌的发生。

3.2 高危型HPV-DNA检测及阴道镜检查在ASCUS中的意义 文献报道5%～10%的ASCUS为高度癌前病变,表明在ASCUS中仍存在较严重的宫颈病变[2],不应对宫颈不典型鳞状上皮细胞放松警惕[3]。目前,HPV感染已被流行病学和生物学证明是引起宫颈癌及其癌前病变的必要因素,1995年国际癌症研究中心(IARC)专题讨论会明确指出:HPV感染是宫颈癌的主要病因。2001美国阴道镜与宫颈病理协会(ASCCP)提出对于ASCUS的3种可行的处理方案:重复细胞学检查,立即阴道镜检查,HPV检测。故建议对于阴道脱落细胞学结果为ASCUS的患者增加HPV检测,可起到分流作用[4]。阴性者继续随访,阳性者则立即行阴道镜检查及相应处理。本研究结果亦表明,高危型HPV-DNA预测CIN及以上病变的灵敏度88.43%、特异度31.12%、阳性预测值44.21%、阴性预测值81.33%,虽然阳性率、灵敏度及阴性预测值较高,但阳性预测值及特异度较低,不能用来预测CIN及以上病变。过高评价高危型HPV在ASCUS中的作用还有可能增加患者对宫颈癌的精神心理负担及焦虑情绪[5-6],甚至过度治疗,有些患者(特别是年轻患者)感染HPV后,病毒在8～10个月后可自行消失,并不引起恶变。阴道镜检查可以观察宫颈上皮及血管的微小变化,同时有针对性地定点活检,是宫颈三阶梯筛查中的重要一环。当细胞学检查结果异常或可疑异常时,辅助阴道镜检查可减少细胞学的假阴性和假阳性的发生[7],更加显著地提高CIN-II、CIN-III及宫颈癌的早期诊断率。阴道镜检查对CIN的诊断价值在于其敏感性和阴性预测值。但阴道镜检查仍然有一定的主观性,即使最有经验的阴道镜检查专家也难以达到百分之百地与组织学诊断相吻合,存在漏诊和过度活检的可能。本研究结果亦表明:阴道镜检查预测CIN及以上病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 78.51%、46.43%、47.51%、77.78%。同样存在特异度及阳性预测值不高的问题。但高危型HPV-DNA及阴道镜联合预测CIN及以上病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 78.51%、73.98%、65.07%、84.80%。提高了特异度及阳性预测值。所以建议对ASCUS患者行HPV-DNA分流,阳性者行阴道镜下活检,可把漏诊率降到最低及避免过度活检,但其检查的费用亦相应增加。Ma等[8]认为p16免疫组化在预测ASCUS中CIN及以上病变较高危型HPV有显著的特异性和准确性,对ASCUS的分流预测价值大于高危型HPV,对此有待进一步研究。

[1] Anton RC,Ramzy I,Schwartz M R.Shou1d the cytologic diagnosis of“atypical squamous cells of undetermined significance” be qualified?An assessment including comparison between conventional and liquid-based technologies.Cancer,2001,93(2):93

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