重度腰椎滑脱脊柱序列功能重建的前瞻性研究

黄伟 王华东 商卫林 吴闻文 侯树勋

[摘要] 目的：研究重度腰椎滑脱患者采用椎弓根螺钉固定进行脊柱序列功能重建的方法，并进行前瞻性分析。方法：选择我院2006年3月~2008年5月收治的重度腰椎滑脱患者31例，椎管减压后，植入螺钉，双侧椎间隙交替缓慢撬拨，达到椎体复位后固定，重建脊柱序列，椎间隙植入cage。术后采用视觉模拟评分（VAS）评定患者疼痛情况，影像检查，测量腰椎前凸角（LL）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆倾斜角改变（PT）。结果：本组31例患者中，26例完成解剖复位，5例由Ⅳ度滑脱复位至Ⅰ度。全部患者术后椎间植骨融合良好，2例患者术后出现短暂神根性疼痛，术后随访1例患者出现螺钉断裂。全部患者术后1、2、3年疼痛评分[（0.8±0.2）、（0.9±0.1）、（1.0±0.1）分]较术前[（7.8±0.5）分]明显降低，前后比较，差异有统计学意义（F=12.17，P<0.05），全部患者术后LL[（58.2±10.6）°]、SS[（43.8±6.0）°]、PT[（11.9±3.2）°]均较术前[（72.5±13.7）°，（55.1±3.9）°，（16.8±2.7）°]改善，前后比较，差异有统计学意义（t=8.65、8.37、9.13，P<0.05）。结论：椎弓根螺钉系统器械复位治疗重度腰椎滑脱，恢复脊柱序列，效果较好；腰椎骨盆各角度恢复情况与术后转归有密切关系，应注意检测。

[关键词] 重度腰椎滑脱；脊柱序列重建；器械复位；椎弓根螺钉

[中图分类号] R687.3[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2011）11（c）-045-02

Prospective study of spine sequence reconstruction in high-grade lumbar spondylolisthesis

HUANG Wei, WANG Huadong, SHANG Weilin, WU Wenwen, HOU Shuxun

The Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

[Abstract] Objective: To study the method of spine sequence reconstruction with pedicle screw system in high-grade lumbar spondylolisthesis and make prospective analysis. Methods: 31 patients of high-grade lumbar spondylolisthesis in our hospital from March 2006 to May 2008 were treated with spinal decompression, implant screws, alternating bilateral slow pry, fixed after vertebral body reset, intervertebral implant cage. Before and after treatment, pain conditions of patients were evaluated by visual analog scale (VAS), and lumbar lordosis (LL), sacral slope (SS), pelvic tilt angle (PT) were measured by imaging. Results: After treatment, 26 patients completed the anatomic reduction, 5 cases with grade Ⅳ spondylolisthesis reduced to the gradeⅠ. All graft bone with good fusion, 2 patients with transient postoperative radicular pain, 1 patient with screw breakage. The pain scores of all patients in 1, 2, 3 years after surgery [(0.8±0.2), (0.9±0.1), (1.0±0.1) scores]were significantly reduced compared with before surgery [(7.8±0.5) scores], the differences were statistically significant (P<0.05), and LL, SS, PT improved significantly after treatment[(58.2±10.6)°, (43.8±6.0)°, (11.9±3.2)° vs (72.5±13.7)°, (55.1±3.9)°, (16.8±2.7)°] (t=8.65, 8.37, 9.13, P<0.05). Conclusion: The effect of pedicle screw system in the treatment of severe spondylolisthesis and spine sequence reconstruction is better; and LL, SS, PT are closely related to postoperative outcome, should be measured in and after surgery.

[Key words] High-grade lumbar spondylolisthesis; Spine sequence reconstruction; Device reset; Pedicle screw

根据Meyerding椎体滑脱分级（基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑移的百分比），Ⅲ（50%~74％）、Ⅳ（75％~99％）、Ⅴ度滑椎（椎体滑移至下一椎体水平以下）为重度椎体滑脱[1]。椎体横凸、椎弓根、神经根等发生明显的位置改变，滑椎周围纤维组织增生韧带增厚，外科手术风险较大。目前复位和内固定是治疗重度椎体滑脱的一种较好选择，本文笔者收集我院近年收治的重度腰椎滑脱患者，采用椎弓根螺钉固定，器械复位重建脊柱序列，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年3月~2008年5月收治的重度腰椎滑脱患者31例，其中，男18例，女13例；年龄29~65岁，平均（45.2±4.5）岁。主要以腰腿痛伴间歇性跛行入院。全部患者经影像检查诊断为重度腰椎滑脱，按Meyerding椎体滑脱分级Ⅲ度25例，Ⅳ度6例；椎体滑移平面L5~S1 28例，L4~5 3例。

1.2 方法

患者取俯卧位，行全身麻醉，取后正中切口，切开暴露滑移椎体（图1-a~b），去除覆盖滑移椎体的骨障碍及软组织瘢痕，X线透视下植入2~3对椎弓根螺钉固定（图1-c），神经根管扩大后将头部圆盾的椎间融合器插入椎间隙，注意融合器的插入深度，以下椎为支撑撬拨滑移椎体（图1-d），钛板连接固定装置，锁定下方螺帽，滑移椎体的固定板处于可移动状态（图1-e），缓慢撑开两螺钉，同时撬拨滑移椎体（图1-f），至椎体恢复正常序列（图1-g），最后锁紧螺帽，椎间隙植入cage（图1-h），横突间植入之前切除的椎板骨块。见图1。术后2 d内拔除引流管，给予抗生素预防感染3 d，术后第2天可进行主动或被动下肢功能锻炼，但是严禁患者弯腰。患者出院后定期随访，行腰椎X线检查，观察有无断钉、脱钉情况，了解椎间融合情况。

1.3 术后观察指标

手术前后对患者进行站立位X线检查，测量腰椎前凸角[LL，正常值（42±5）°]、骶骨倾斜角[SS，正常值（40±4）°]、骨盆倾斜角改变[PT，正常值（12±3）°]。采用视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况，分为无痛（0分）、轻度疼痛（1~3分）、重度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组全部患者术后随访1~3年，平均2.6年，31例患者中，26例完成解剖复位，5例由Ⅳ度滑脱复位至Ⅰ度（图2）。全部患者术后椎间植骨融合良好，2例患者术后出现短暂神根性疼痛，术后随访1例患者出现螺钉断裂。

a：术前X线正位片显示L5~S1高密度；b：术前X线侧位片L5~S1 Ⅳ度滑脱；c：腰椎核磁显示L5~S1椎间盘突出；d：术后半年正位X线片；e：术后半年侧位X线片显示腰椎前凸角减小，滑脱复位至Ⅰ度，椎体高度恢复（a~e为同一女性患者，52岁）

图2 患者脊柱序列重建前后X线片

全部患者术后疼痛明显缓解，术后1年、2年、3年VAS评分[（0.8±0.2）、（0.9±0.1）、（1.0±0.1）分]较术前[（7.8±0.5）分]明显降低，差异有统计学意义（F=12.17，P<0.05）。

全部患者复位良好，LL、SS、PT均较术前改善，恢复或接近正常值，前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰5和腰4椎体，约占95%，其中腰5椎体发生率为82%~90%[2]。腰椎滑脱的发病原因包括先天性与后天性，先天原因主要是腰骶段发育不良与峡部缺陷。后天原因多为过度的机械应力，包括搬运重物、举重、体育训练、外伤等。高度发育不良引起的椎体滑脱部位分可导致硬脊膜与神经根粘连[3]，影响神经功能，治疗的主要目的是缓解神经根压力。

对于重度腰椎滑脱，椎间隙高度丢失，马尾或神经根受压，引起患者疼痛并影响运动功能，因此笔者认为，重度腰椎滑脱的治疗首先应缓解神经根压力，进行椎管尤其是神经根管的彻底减压[4]。减压后清除椎间骨性障碍及软组织瘢痕，破坏了椎间局部稳定性，但同时也为椎体复位提供了空间和条件。椎体复位既可以解除重度腰椎滑脱患者矢状径减小引起的神经根管狭窄，又可以重建脊柱序列，基本恢复其生理功能，但是椎体复位需要较强的固定以防止椎体滑脱的进展，保证椎管减压的效果[5]。

临床经验表明椎间隙植入骨块或骨粒，由于其增重能力较差，术后易出现椎间高度丢失、塌陷形成假关节等[6-7]，并且塌陷会引起内植物剪切应力增加，导致螺钉断裂。Cage植入具有较高的机械强度和稳定性，可维持椎间隙高度，正常传导脊柱应力，并能为植骨融合提供一个较稳定的环境，此外最重要的是可以增加椎间孔长度，利于神经根减压（图2）。

在正常的解剖位置中，骶骨倾斜角决定骶骨在矢状位的方向，直立时人体为维持平衡腰椎前凸角会随着骶骨前倾角的增加而增加。人体站立时骶骨平台承重较大，但骶骨平台本身处于倾斜位置，因此椎间盘受到的剪切应力更大，发生滑脱的可能性较大。因此各种腰骶部的角度参数为判断病情，术中调整钢板弧度，重建脊柱的生理序列提供了更为直接的依据。本文31例患者治疗后腰椎前凸角、骶骨倾斜角、骨盆倾斜角均较治疗改善达到或接近正常角度。尤其是腰椎前凸角的减小，随之骶骨倾斜角减小，最终引起滑脱界面的剪切应力减小，利于滑椎稳定和恢复。

[参考文献]

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[3]Ruf M, Koch H, Melcher RP, et al. Anatomic reduction and monosegmen-

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[4]徐建广,朱海波,周蔚,等.腰椎滑脱症外科治疗策略选择[J].脊柱外科杂志,2004,2(6):321-323,334.

[5]熊学华,朱守荣,郭新辉,等.后路360°植骨融合椎弓根钉棒系统内固定置入治疗腰椎椎体滑脱症48例[J].中国神经再生研究,2008,12(52):10371-10374.

[6]卢正波,叶作明,雷廷文,等.后路椎间植骨融合内固定治疗腰椎滑脱(附17例体会）[J].脊柱外科杂志,2003,1(5):307-308.

[7]翟洪亮.椎间植骨融合内固定术对退行性脊柱侧弯的治疗效果分析[J].中国当代医药,2011,18(9):28-29.

（收稿日期：2011-07-12）

[作者简介] 黄伟（1977.5-），男，汉族，本科，主治医师；研究方向：骨科脊柱。