前外侧入路与后外侧入路行全髋关节置换术的比较研究

宋玉光,叶蜀新，江 伟

(四川省宜宾市第二人民医院骨科 644000)

据估计，每年有上百万的髋关节疾患患者因全髋关节置换术扔掉拐杖，重新恢复行走能力，其手术入路有前方入路、前外侧入路(ASA)、外侧入路、后外侧入路(PSA)。其中最常用的手术入路是ASA和PSA。文献报道两种手术入路各有优缺点。但对两种手术入路行全髋关节置换术的比较国内少有研究。2000年2月至2008年4月，本科经ASA和PSA行155例168髋全髋关节置换术，对两种手术入路病例的手术时间、出血量、切口长度、术后住院时间、髋臼假体角及手术关节的脱位率进行比较，以探讨其差异性。

1 资料与方法

1.1一般资料 PSA行全髋关节置换术85例92髋，男47例51髋，女38例41髋；年龄55～85岁，平均年龄72.5岁；体质量指数(BMI)18.2～25.1 kg/m2，平均21.1 kg/m2。股骨头缺血坏死35髋，骨关节炎5髋，老年股骨颈移位骨折52髋，骨水泥固定48髋，生物型固定44髋。术前Harris评分平均31.5分。同期采用常规ASA行全髋关节置换术70例76髋，男39例44髋，女31例33髋；年龄53～88岁，平均年龄71.9岁；BMI 19.5～26.2 kg/m2，平均20.5 kg/m2。股骨头缺血坏死29髋，骨关节炎4髋，老年股骨颈移位骨折43髋，骨水泥固定40髋，生物型固定36髋，术前Harris评分平均31.3分。有1例因为过于肥胖，由原计划的ASA改为PSA，该病例没有被纳入研究。

1.2手术方法 两种手术入路不同，其他步骤均相同。

1.3随访方法 术后定期随访，1、3、6、12个月，然后每年1次复查。复查时常规拍摄髋关节正、侧位X线片，测量款臼假体的前倾角。

1.4统计学处理 采用SPSS11.5统计软件进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后随访 16～36个月，平均 23.4个月，所有病例均无神经损伤并发症，ASA组出现1例感染，手术两年后行翻修手术，PSA组有2例死亡，PSA组有1例尿管连接处脱开，污染了切口。术中出血量两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。切口长度后外侧组为17.0 cm，前外侧组为13.0 cm。手术时间后外侧组平均为80 min，前外侧组平均为65 min。住院时间后外侧组为18.5 d，前外侧组为13.2 d。术后影像学中髋臼假体角，PSA组的前倾角为22°，ASA组的前倾角为10°。PSA组有4例出现1～2次脱位，前外侧组无脱位发生。两组患者切口长度、手术时间、住院时间、髋臼假体前倾角比较，差异有统计学意义。两组手术后关节脱位率比较，虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但是PSA组的手术后关节脱位率明显高于ASA组。

表1 ASA与PSA组的临床资料比较

3 讨 论

全髋关节置换术在现今取得辉煌的成绩，它的应用可以使得很多患者摆脱长期疼痛的困扰，并且重新恢复行走的能力。全髋关节置换术是一种手术，手术就存在手术切口的问题。全髋关节置换术的手术切口入路众多，常见的入路有前方入路、ASA、外侧入路、PSA，各方入路又有几种改良的手术入路。其中最常用的手术入路是ASA和PSA。本文对此两种手术入路进行了比较。ASA即Watsons-Jones入路，笔者采用侧卧位，切口起自髂前上棘外下方2.5 cm，向下外经大转子的外侧面至大转子基底下方5 cm处止，从阔筋膜张肌与臀中肌间歇至关节囊[1]。此切口对髋臼与股骨上端的显露也比较好，对肌肉的损伤较小，有利于早期功能恢复[2]。

PSA即Moor入路,该入路切口自髂后上棘外下方约10 cm处开始，与臀大肌纤维平行，向远侧外侧延伸到大转子后缘，然后与股骨干平行再向远侧延长10～13 cm。此切口通过切断外旋短肌暴露髋关节，临近坐骨神经，因而也容易损伤坐骨神经。

本研究发现，两种手术入路的手术中出血量无显著差异。有些学者研究认为全髋关节置换术的出血主要来源于骨面和骨髓腔，因此各种手术入路的失血量都差不多。本研究也证实虽然两种入路的手术切口长度有差异，但失血量相似，与上述学者的观点一致。

在手术后脱位方面，既往关于Charnley髋关节置换术的研究结果显示初次髋关节脱位可发生在假体存在的任何时间，因此，累积脱位率会随着时间的延长而增加[3]。文献报道全髋关节置换的手术后脱位率为3%[4]，PSA脱位率为5.8%，ASA的脱位率为2.3%[5-6],手术入路是导致手术后关节脱位的因素之一[7]。笔者对研究患者进行了16～36个月的随访，结果显示PSA的脱位率为4.34%，ASA的脱位率为0%。假体位置不良、软组织不平衡是手术后假体脱位的主要原因。而准确的假体置入，充分的软组织修复可以降低假体的脱位率[8-9]。本研究的脱位率低于文献报道的原因主要是因为随访时间比文献中的随访时间短。但ASA的脱位率明显低于PSA的脱位率这一点是与文献相一致的。脱位最主要是软组织在手术时的断裂及损伤，如损伤越重则脱位概率越大，前外侧组手术方法创伤小，破坏正常组织少，因此，脱位发生概率小。另外，髋关节外伤时发生后脱位的概率要远远大于前脱位，在前侧切口中不破坏后侧肌肉组织，可更好地保留正常结构，防止脱位的发生。应用前外侧切口进行手术，其前侧组织少、破坏小，其稳定性好，术后不用任何固定而不用担心脱位问题，有利于其早期的活动，而早期的活动对于预防深静脉血栓的形成有着重要的意义。

两组手术切口长度和手术时间比较有显著差异。前外侧切口的切口短，暴露和缝合的手术时间短，使实际总的手术时间短。另外由于后外侧切口使用侧卧位，前外侧切口使用的是仰卧位。根据经验判断，侧卧位摆体位的时间也比仰卧位摆体位的时间长一些，不过此部分时间没有计算在研究的统计时间内。如果把这些时间也算在总的手术时间内，那么前外侧切口的手术时间比后外侧切口的时间还要短。

ASA的住院时间与PSA的住院时间比较有显著的差异，ASA的住院时间比PSA的住院时间短。应用前外侧切口进行手术，其前侧组织少、破坏小、早稳定性好，术后不用任何固定而不用担心脱位问题，有利于早期的活动，而早期的活动对于预防深静脉血栓的形成有着重要的意义。同时早期的活动可以使患者过早的学会手术后的康复功能锻炼。因此，ASA患者的平均住院时间较短。

两组手术的髋臼假体前倾角比较有显著的差异。ASA的髋臼假体前倾角比PSA的髋臼假体前倾角小。PSA由于破坏了后方的结构为了防止手术后假体关节的后方脱位，通常要使得髋臼的前倾角加大。

总之，前外侧切口入路与后外侧切口入路是目前行全髋关节置换术的两种最常用的手术切口。两种切口入路各有优缺点。除部分肥胖患者外，选择ASA行全髋关节置换术，能在相对较短的切口下和相对较少的手术时间内完成手术，达到缩短住院时间和减少手术后假体脱位发生的目的。当然，手术医生也要根据自己的手术入路熟练情况来选择切口，不要强求选择自己不熟悉的切口进行手术。

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